國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
自發(fā)性氣胸臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、自發(fā)性氣胸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象
第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
（二）診斷依據(jù)
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）
1.癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。
2.體征：患側(cè)呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過清音、氣管向健側(cè)移位。
3.影像學(xué)檢查：X線胸片檢查見氣胸線，肺組織受壓。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）
1.一般治療：休息、吸氧、對癥。
2.胸腔穿刺抽氣或肋間插管閉式引流。
3.病因治療。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天。
（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；
（3）胸部正側(cè)位片、心電圖。
2.根據(jù)患者情況進行：胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、血氣分析、D-二聚體等。
（七）治療方案。
1.氧療及對癥治療。
2.胸腔穿刺抽氣或肋間插管閉式引流術(shù)：根據(jù)病情嚴(yán)重程度和肺組織壓縮程度選擇。必要時負(fù)壓吸引引流。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.臨床癥狀緩解。
2.胸片提示氣胸基本吸收。
（九）變異及原因分析。
1.因有基礎(chǔ)疾病或其他原因，導(dǎo)致氣胸反復(fù)難愈，治療時間延長。
2.對于內(nèi)科治療無效或反復(fù)發(fā)作的患者，需要轉(zhuǎn)入外科進行相關(guān)處理，退出本路徑。
3.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥需要相應(yīng)處理。
二、自發(fā)性氣胸臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-10天
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時間
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住院第1-3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□??詢問病史及體格檢查
□??進行病情初步評估
□??完成病歷書寫
□??明確氣胸的診斷：胸片
□??完成必須的檢查項目
□??根據(jù)病情選擇其他的檢查項目
□??根據(jù)病情制定治療方案
□??胸腔穿刺或胸腔插管閉式引流
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□??歸檔并評估各項檢查結(jié)果
□??上級醫(yī)師查房
□??住院醫(yī)師完成常規(guī)病情記錄書寫
□??觀察患者癥狀，肺部體征，有無皮下氣腫及進展情況
□??觀察水封瓶水柱波動情況，必要時復(fù)查胸片，了解氣胸的吸收或加重情況
□??根據(jù)肺復(fù)張情況，確定是否負(fù)壓吸引
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??自發(fā)性氣胸護理常規(guī)
□? ??一～三級護理(根據(jù)病情)
□??吸氧
□??臥床休息
臨時醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能
□??胸部正側(cè)位片、心電圖
□??胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、血氣分析、D-二聚體等（必要時）
□??鎮(zhèn)咳、通便（必要時）
□??胸腔穿刺抽氣術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)
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長期醫(yī)囑：
□??自發(fā)性氣胸護理常規(guī)
□??二～三級護理(根據(jù)病情)
□??吸氧
□??臥床休息
臨時醫(yī)囑：
□??胸片檢查（必要時）
□??通便、鎮(zhèn)咳（必要時）
□??更換敷料
□??負(fù)壓吸引（必要時）
□??適時夾管
?
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主要
護理
工作
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□入院處理與護理評估
□衛(wèi)生健康宣教
□評估患者各項資料：生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系、健康行為等并作好記錄
□按醫(yī)囑執(zhí)行各項檢查和治療
□預(yù)約輔助檢查并及時運送病人檢查
□解釋住院檢查和治療過程及出院計劃
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□??觀察患者病情變化及療效
□??觀察水封瓶情況
□??疾病相關(guān)健康教育
?
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病情
變異
記錄
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□無□有如有，請?zhí)顚懽儺惖脑颍?
1.
2.
3.
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□無□有如有，請?zhí)顚懽儺惖脑颍?
1.
2.
3.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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???
時間
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出院前1-3天
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出院日
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主
要
診
療
工
作
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□??上級醫(yī)師查房
□??評估治療效果
□??完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄
□??根據(jù)情況拔出引流管
□??確定出院后治療方案
?
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□??填寫病歷首頁
□??完成出院小結(jié)
□??向患者交待出院后注意事項
□??預(yù)約復(fù)診日期
?
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??自發(fā)性氣胸護理常規(guī)
□??二～三級護理(根據(jù)病情)
□??吸氧（必要時）
臨時醫(yī)囑：
□??拔出引流管
□??更換敷料
□??根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
?
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出院醫(yī)囑：
□??出院帶藥處方
□??門診隨診
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主要護理
工作
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□??觀察患者一般情況
□??觀察療效、各種藥物作用和副作用
□??恢復(fù)期生活和心理護理
□??出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
?
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□??幫助患者辦理出院手續(xù)
□??出院指導(dǎo)
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病情
變異
記錄
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□無□有如有，請?zhí)顚懺颍?
1.
2.
3.
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□無□有如有，請?zhí)顚懺颍?
1.
2.
3.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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