???? 我先從外科手術(shù)發(fā)展的歷程看一下，先從開放手術(shù)開始，19世紀(jì)后期因?yàn)槁樽淼陌l(fā)展，外科醫(yī)生可以很從容地給患者做手術(shù)，20世紀(jì)中期有了腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡的手術(shù)優(yōu)勢就是微創(chuàng)，微創(chuàng)等于是醫(yī)生的眼睛進(jìn)到肚子里。像這個膀胱切除手術(shù)，我們用一些切割器械可以把這個組織分離，臟器切出來，病變?nèi)コ?，手術(shù)創(chuàng)口基本上沒有什么出血，這是進(jìn)入到腹腔鏡時代，到21世紀(jì)進(jìn)入到機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。我們腹腔鏡手術(shù)做得不錯了，開放性手術(shù)傷痕很大、創(chuàng)口很大，有些地方還夠不著。當(dāng)我們腹腔鏡手術(shù)的時候，原來開創(chuàng)手術(shù)是兩個人，到腹腔鏡手術(shù)變成單人，平面視野不是立體視野。另外腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生很疲勞。
???? 達(dá)芬奇機(jī)器人現(xiàn)在推得這么好，它的優(yōu)勢可以總結(jié)為三個點(diǎn)，一個是看得準(zhǔn)，夠得著，坐得穩(wěn)。看得準(zhǔn)，它是一個三維的高分辨率立體視野，兩個眼睛看的集中成一個視野，它可以放大10-15倍，主刀可以自己控制視野。還可以結(jié)合其他的，比如實(shí)時B超，醫(yī)生可以知道血管在哪個位置。夠得著，相當(dāng)于醫(yī)生的眼睛和手都進(jìn)入到病人肚子里。以前我們都是兩個手，現(xiàn)在有了第三只手，這個是用來幫我們做手術(shù)的。而且它可以模仿人手七維的活動度，可以左右上下前后旋轉(zhuǎn)。這七個自由度，我們手術(shù)做起來就非常方便。而且這個器械小了，很多窄小的空間，原來開放手術(shù)做不了，現(xiàn)在能做得了。坐得穩(wěn)，我們醫(yī)生做手術(shù)，現(xiàn)在可以坐在凳子上，沒有那么疲勞。另外我們兩只手可以撐在架子上，有了支撐手腳更穩(wěn)，而且可以手腳并用，可以控制視野等等。手術(shù)的時候我們可以做一些精細(xì)操作，把機(jī)器調(diào)成我這個手活動3厘米，里面器械只活動1厘米，有些顫抖還可以過濾掉，所以手術(shù)來得更加精準(zhǔn)。
????? 現(xiàn)在世界上腹腔鏡手術(shù)達(dá)芬奇機(jī)器人還是最先進(jìn)的，原來是唯一的，現(xiàn)在有沒有新的出來不知道。它已經(jīng)裝機(jī)3745臺，主要在美國，美國2000多臺，歐洲600多臺，亞洲400多臺。從使用的學(xué)科來看，主要是婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科還有胸外科。從這個看逐年手術(shù)量在增加。到2015年全球手術(shù)量已經(jīng)達(dá)到66萬臺，每年14%的增長率在增長，而且我們可以看在美國，90%的前列腺癌根治手術(shù)都是用機(jī)器人做的，在婦產(chǎn)科的手術(shù)，子宮癌手術(shù)80%是用機(jī)器人做的。所以在我們國家，我們國家相對比較窮還比較落后，我們的機(jī)器人在全世界比還比較少，現(xiàn)在我們有59臺，聽說最近又加了一臺有59臺，做手術(shù)量35000多例?，F(xiàn)在國內(nèi)還是泌尿外科，就是我這個學(xué)科做機(jī)器人做得最多，像普通外科、心胸外科、婦產(chǎn)科占了一定的比例。
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機(jī)器人我們一想很時髦，但是不是所有手術(shù)都可以用機(jī)器人做，理論上可以，但是有沒有這個必要？我覺得機(jī)器人的優(yōu)點(diǎn)在哪里，好鋼用在刀刃上，一些空間比較小比較復(fù)雜的手術(shù)，需要精細(xì)分離需要很多縫合的手術(shù)比較合適，像普通外科直腸癌等等，泌尿外科就膀胱癌根治、前列腺癌根治、腎部分切除術(shù)等等。普通的手術(shù)就沒有必要用機(jī)器人了，有點(diǎn)殺雞用刀的感覺。
?? 機(jī)器人我們用得如火如荼，但是不是已經(jīng)完美了？我們的回答是NO。我們只有知道它的缺點(diǎn)和不足，才會不斷的去探討去進(jìn)步。我們從外科手術(shù)開始講起，它就是希臘的Hand和Work兩個結(jié)合，實(shí)際上是一個手工活。我們外科醫(yī)生要追求一個小，要越來越精細(xì)越來越小，手術(shù)的創(chuàng)傷也要越來越小。外科醫(yī)生要越做越精細(xì)。機(jī)器人現(xiàn)在還是模仿外科醫(yī)生的手，而且還要超越外科醫(yī)生的手，而不能只局限在模仿的階段。
??? 我覺得目前我們機(jī)器人存在哪些不足，我把它歸納為這五個點(diǎn)。一個是笨、鈍、粗、少、離。但是達(dá)芬奇機(jī)器人還是現(xiàn)在為止最先進(jìn)的機(jī)器人。
笨，它的操作像牽線木偶，是醫(yī)生在控制不是它自己在動。另外這么大一個機(jī)器人，我們不是用來打架，是用來做手術(shù)，應(yīng)該更小一點(diǎn)。這種機(jī)器人我們用起來還是覺得移動不是太方便，裝機(jī)有點(diǎn)麻煩。器械還是要有一定的空間和距離才能做到，還受到一定的限制。
鈍，最主要沒有觸覺，我們的手有觸覺，它連醫(yī)生的手還達(dá)到。觸覺對醫(yī)生的手非常重要，醫(yī)生的手一模就知道這個是腫瘤還是正常組織，一模就知道下面是不是有動脈，別損傷它。我們做打結(jié)和縫合注意點(diǎn)就不會拉斷。 我知道達(dá)芬奇新一代也有了觸覺反饋的。
粗，粗大。我們開放手術(shù)，切10厘米的切口創(chuàng)傷很大，到腹腔鏡3-5毫米的孔就可以進(jìn)去，現(xiàn)在機(jī)器人變成8毫米了，它應(yīng)該越來越細(xì)不應(yīng)該越來越粗，我們追求的是越來越精細(xì)少，達(dá)芬奇現(xiàn)在有3個機(jī)器臂。3個機(jī)器臂就夠了嗎？可不可以4個。實(shí)際上我們做手術(shù)一個助手一個主刀就有4個手，3個手還不夠，可以轉(zhuǎn)換的器械還有限，特別是超聲刀，用得很多，但是內(nèi)鏡網(wǎng)還沒有。
離，手術(shù)者和患者是分離的，手術(shù)者和助手是分離的。我在這里手術(shù)，我的助手團(tuán)隊(duì)病人在另外一個地方，是分離的。這個分離，是達(dá)芬奇的一個賣點(diǎn)，遠(yuǎn)程遙控手術(shù)。打仗的時候很好，航天很好，但是我們平時做手術(shù)，為什么要離病人那么遠(yuǎn)。其實(shí)遠(yuǎn)是一種風(fēng)險。假如我告訴你病人做手術(shù)，你在深圳做，醫(yī)生在北京。病人肯定覺得不安全。所以民用應(yīng)該還是在床旁安全至上，而不追求遠(yuǎn)程遙控，萬一做一半網(wǎng)絡(luò)斷了怎么辦。我們有時候手術(shù)過程中突然發(fā)現(xiàn)大血管損傷大出血，那是爭分奪秒。這是現(xiàn)有民用階段，還是要重視床旁。
新一代機(jī)器人應(yīng)該是怎么樣的？我們設(shè)想，可以以后是一個很小的機(jī)器蟲丟在血管里或者肚子里把手術(shù)做完，那太遙遠(yuǎn)。但我們希望下一代機(jī)器人，我們作為醫(yī)生期待，這個機(jī)器人要有思維，看得透，摸得著，體積要小，手腳要多，像一個支柱一樣。
有思維，機(jī)器人像“阿爾法狗”可以學(xué)習(xí)，有學(xué)習(xí)功能，他給病人做手術(shù)幾次之后知道這個手術(shù)怎么做，另外在危險的地方給醫(yī)生一些提醒。另外我們以后想把病人的數(shù)據(jù)線輸入到腦里面，輸入到機(jī)器人腦里面和原有數(shù)據(jù)一對比，是不是給我們提出手術(shù)方案或者步驟做一些提示，都是有用的。
看得透，我們通過超聲、CT、MR影像學(xué)成為立體的影像。我們這個影像，腫瘤在這里，腫瘤怎么切，這兩個加在一起，就知道腫瘤在這里應(yīng)該切得更深，可以避免一些損傷。還可以幫我們辨認(rèn)血管在哪里，不要損傷，怎么保護(hù)，腫瘤在哪里，要把它切干凈。
現(xiàn)在已經(jīng)有一些很好的技術(shù)，像有一個眼球追蹤模式，醫(yī)生的眼睛往左邊動視野就往左邊，往右邊視野就靠近，往后視野就離開，這些技術(shù)應(yīng)該很快能用在機(jī)器人上。
摸得著，主要是通過力反饋，獲得手的感覺，現(xiàn)在沒有感覺，以后應(yīng)該有感覺。現(xiàn)在很多設(shè)備，我們碰到組織的時候，硬度、彈性可以感覺，而且我們覺得可以通過現(xiàn)有的，像超聲有一個彈性成像功能，可不可以通過超聲的彈性成像功能辨認(rèn)這個組織性質(zhì)，現(xiàn)在超聲科已經(jīng)在做。
體型小，我在網(wǎng)上找了一個很小的機(jī)器臂，主要解決內(nèi)鏡網(wǎng)的問題?，F(xiàn)在機(jī)器人在手術(shù)主要的關(guān)鍵技術(shù)就是內(nèi)鏡網(wǎng)，有了這個手，醫(yī)生操作非常方便，很多復(fù)雜的手術(shù)都可以完成，特別是縫合技術(shù)可以通過一個很簡單小型的器械完成，不一定非搞成很大的巨無霸。
我們說腹腔鏡手術(shù)有多孔的，也有單孔的。現(xiàn)在單孔手術(shù)機(jī)器人也有了，通過一個孔器械進(jìn)去，可以完成手術(shù)，以后多數(shù)是肚臍手術(shù)，沒有疤痕，也可以通過肛門，女的可以通過陰道完成手術(shù)，現(xiàn)在常規(guī)腹腔鏡在做，但是做得非常艱難。我相信有了機(jī)器人以后這些手術(shù)的難題會解決。單孔手術(shù)可能會越來越多應(yīng)用于臨床。
最后一個，手腳多，像蜘蛛一樣。像一個蜘蛛放在天井上，有四個臂或者五個臂伸下來，醫(yī)生坐在旁邊，我們可以戴一個VR眼鏡，左邊一個主刀右邊一個助手，可以更安全實(shí)用。
最后總結(jié)一下，機(jī)器人手術(shù)是現(xiàn)代外科的發(fā)展方向，現(xiàn)在的達(dá)芬奇腹腔鏡機(jī)器人現(xiàn)有來說是最先進(jìn)的，而且它手術(shù)更加精準(zhǔn)更加穩(wěn)定，但是還沒有達(dá)到完美的狀態(tài)。外科醫(yī)生要期待的下一代機(jī)器人應(yīng)該怎么樣，我想應(yīng)該是靈活、靈敏、微創(chuàng)和智能。