各市衛(wèi)生計生委：

??? 我區(qū)自2010年開展新農(nóng)合支付方式改革試點工作以來，各地按照試點先行、逐步鋪開的要求，積極探索、認(rèn)真總結(jié)、穩(wěn)步推進(jìn)，逐步將新農(nóng)合支付方式由單純按項目付費向混合付費轉(zhuǎn)變，推動醫(yī)療機構(gòu)費用自我約束和風(fēng)險分擔(dān)機制的建立，促進(jìn)了新農(nóng)合的健康發(fā)展。為貫徹落實國家衛(wèi)生計生委等五部委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）等文件精神，進(jìn)一步深化我區(qū)新農(nóng)合支付方式改革，健全完善新農(nóng)合基金對醫(yī)療服務(wù)供需方的引導(dǎo)和醫(yī)療費用增長的制約運行機制，我們制定了《全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作指導(dǎo)意見》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會

2016年7月11日

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全面推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式

改革工作指導(dǎo)意見

??? 為貫徹落實國家衛(wèi)生計生委等五部委《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實施意見》（桂政辦發(fā)〔2016〕1號）精神，指導(dǎo)各地加快推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革步伐，促進(jìn)新農(nóng)合制度可持續(xù)健康發(fā)展，結(jié)合我區(qū)實際，制定本意見。

??? 一、指導(dǎo)思想

??? 堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，立足民生，惠民利民，圍繞服務(wù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署，將新農(nóng)合支付方式改革作為鞏固完善新農(nóng)合制度建設(shè)和推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、縣級公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院綜合改革的重要抓手，充分調(diào)動各方面的積極性，加快建立健全有利于合理控制醫(yī)療費用、提高參合人員受益水平、確?；鸢踩咝н\行的復(fù)合式費用支付制度。

??? 二、基本原則

?? （一）以人為本，保障參合人員待遇不降低。堅持以收定支、收支平衡，從提高新農(nóng)合基金使用效率、安全監(jiān)管和提升參合人員保障水平出發(fā)，統(tǒng)籌優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)和支付方式改革。

?? （二）規(guī)范行為，控制費用不合理增長。堅持激勵與約束并重，實行統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)機構(gòu)全覆蓋，建立科學(xué)合理的診療規(guī)范，強化醫(yī)療服務(wù)自律行為，減輕參合農(nóng)村居民的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

?? （三）科學(xué)設(shè)計，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，適應(yīng)多元醫(yī)療衛(wèi)生需求，動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者積極性，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。

?? （四）分類實施，促進(jìn)分級診療機制形成。根據(jù)不同層級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和基金技術(shù)補償比例，實行差別化支付標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)合理引導(dǎo)參合人員分級進(jìn)行診療。

??? 三、工作目標(biāo)

??? 到2016年底，統(tǒng)籌地區(qū)全面推行支付方式改革，其中城市公立醫(yī)院綜合改革試點市實施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到公立醫(yī)院參合患者出院病例數(shù)30%，按病種付費的病種不少于100個。到2017年，全面推行復(fù)合式支付方式改革，其中使門診病人在縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)比例控制在10%左右，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)40%左右，村級醫(yī)療機構(gòu)50%左右；住院病人在市及市以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)比例控制在10%左右，縣級醫(yī)療機構(gòu)50%左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級40%左右。到2020年，推行復(fù)合式支付方式改革在醫(yī)療機構(gòu)和病種實現(xiàn)全覆蓋。

??? 四、主要內(nèi)容

??? 全面推行新農(nóng)合支付方式改革，將以往按項目付費為主體的醫(yī)療費用后付制，逐步向?qū)嵭锌傤~預(yù)付、按單元、按病種、按人頭、按床日等醫(yī)療費用預(yù)付制轉(zhuǎn)變的過程。原則上，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別、病種和就診形式，實行不同形式的支付方式。

?? （一）門診統(tǒng)籌支付方式。

??? 在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要推行以門診費用總額付費、按人頭付費為主的支付方式改革。

??? 1.總額付費。是指將新農(nóng)合統(tǒng)籌基金一定比例（基金總額25-30%），由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上協(xié)商確定年度門診費用預(yù)算總額，用于購買定點醫(yī)療機構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)的一種付費方式。

??? 門診預(yù)算總額的確定，應(yīng)以各定點醫(yī)療機構(gòu)實際服務(wù)需求為主，結(jié)合經(jīng)濟(jì)增長、物價變動、人口流動等因素，以及縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)近2至3年的服務(wù)參合人口數(shù)、年門診人次數(shù)、門診病人就醫(yī)流向、次均門診費用、實際補償比和一定的增長因子（系數(shù)）等數(shù)據(jù)進(jìn)行測算。具體可采用按實際費用、人頭、服務(wù)量三種方法測算。

?? （1）按實際費用測算法。門診預(yù)算總額=往年門診實際總費用×實際補償比×保險因子×增長系數(shù)。

?? （2）按人頭測算法。門診預(yù)付總額=預(yù)測期（通常為1年）被保險人數(shù)×（年）人均門診費用×實際補償比×保險因子×增長系數(shù) 。?????????????

?? （3）按服務(wù)量測算法。某醫(yī)療機構(gòu)門診預(yù)付總額=該醫(yī)療機構(gòu)門診就診人次數(shù)×次均門診費用標(biāo)準(zhǔn)×實際補償比×增長系數(shù)×保險因子。

??? 原則上，預(yù)算總額每年協(xié)商調(diào)整一次。門診預(yù)算總額的支付應(yīng)結(jié)合新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對服務(wù)機構(gòu)年度約定服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的考核情況，避免縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行門診總額預(yù)付后，出現(xiàn)推諉病人的不合理轉(zhuǎn)診分流?？傤~預(yù)付實行“總額包干、限額預(yù)付、超支不補”的原則。各新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥門診統(tǒng)籌資金，預(yù)付比例應(yīng)控制在預(yù)算總額的50%，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

??? 2.按人頭付費。是指在“總額預(yù)付”的基礎(chǔ)上，根據(jù)服務(wù)人口患病率、門診分級診療、前三年門診次均費用等情況，綜合確定人均定額標(biāo)準(zhǔn)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行“按人頭付費”結(jié)算的管理辦法。一般在開展縣、鄉(xiāng)、村縱向技術(shù)合作或鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的醫(yī)療機構(gòu)推行。

?? （二）住院費用支付方式。

??? 原則上，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行總額付費、按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按人次付費方式；在縣級以上醫(yī)療機構(gòu)推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按人次付費、按單病種付費、按單病種分組付費、按疾病診斷組付費（DRGS）等方式。

??? 1.總額付費。是指根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)歷年基金結(jié)余和當(dāng)年籌資情況、各定點醫(yī)療機構(gòu)近3年住院醫(yī)療費用平均水平、醫(yī)療費用和當(dāng)年統(tǒng)籌基金增長幅度，結(jié)合各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力、歷年新農(nóng)合基金使用情況等指標(biāo)綜合考慮，合理確定當(dāng)年各定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用總額的支付方式。測算付費總額時應(yīng)重點考慮定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的數(shù)量（該定點醫(yī)院住院人次數(shù)占該市/縣住院人次數(shù)的比例）和服務(wù)能力（根據(jù)不同定點醫(yī)療機構(gòu)主要提供給參合農(nóng)村居民服務(wù)的能力，確定給予不同醫(yī)療機構(gòu)的補償?shù)钠骄M用水平）。以外，要預(yù)留一定資金，根據(jù)年中或年末各定點醫(yī)療機構(gòu)因服務(wù)數(shù)量、服務(wù)能力發(fā)生較大改變時，給予一定的調(diào)整空間。

??? 總額付費實行“總額包干、限額預(yù)付、超支限補”的原則。各新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)預(yù)留住院統(tǒng)籌基金總額10-20%后，向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥住院統(tǒng)籌資金，按月預(yù)付，次月結(jié)算，年底決算。

??? 2.按病種付費。是指以病種為計費單位，在疾病分級基礎(chǔ)上制定病種付費標(biāo)準(zhǔn)額，經(jīng)辦機構(gòu)按照病種標(biāo)準(zhǔn)額支付給醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)通過談判協(xié)商，根據(jù)前三年病種費用平均水平和現(xiàn)行病種收費標(biāo)準(zhǔn)等，合理確定付費標(biāo)準(zhǔn)，并可根據(jù)疾病診療過程中病情異常變化給予一定的費用浮動空間。按病種收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項費用支出，原則上不得另行收費。原則上，按病種付費超出部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸定點醫(yī)療機構(gòu)所有。

??? 按病種收付費病種的選擇，應(yīng)當(dāng)本著診療規(guī)范、費用測算相對簡單的原則，可優(yōu)先在國家衛(wèi)生計生委已經(jīng)確定實施臨床路徑的病種中選擇，也可按照不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院參合人員的疾病譜排序，對擬納入按病種付費的病種進(jìn)行篩選和調(diào)整，逐步擴大按病種付費的病種數(shù)量和住院患者按病種付費的覆蓋面，但要合理控制按病種收付費疾病的例外病例的比例。

??? 3.按人頭付費。是指按每一服務(wù)人口的付費標(biāo)準(zhǔn)，以年度總額預(yù)付的形式包干給基層定點醫(yī)療機構(gòu)，由基層定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參合人員在各級醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院醫(yī)藥費用的補償和支付的方式。原則上實行超支不補，節(jié)余留用。一般與門診總額付費合并實施，有利于發(fā)揮基層首診和雙向轉(zhuǎn)診、實現(xiàn)全科醫(yī)生防治結(jié)合的作用。

??? 按人頭付費總額測算應(yīng)由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)收集前3年新農(nóng)合基金實際消耗醫(yī)療費用數(shù)額、新農(nóng)合籌資總額以及醫(yī)療費用增長率、參合人員老齡化比例等指標(biāo)，依據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)轄區(qū)參合人數(shù)、籌資水平、補償方案調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)成本變化及居民衛(wèi)生服務(wù)需求增長等因素，合理確定基層醫(yī)療機構(gòu)按人頭支付的額度，按月（季）撥付給基層醫(yī)療機構(gòu)，并每年調(diào)整一次。

??? 4.按床日付費。是指將各級各類醫(yī)療機構(gòu)住院疾病進(jìn)行分類或分組的基礎(chǔ)上，依據(jù)各類或各組疾病住院各時間段每床日付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行住院付費和結(jié)算的支付方式。付費標(biāo)準(zhǔn)測算應(yīng)在綜合考慮各定點醫(yī)療機構(gòu)級別、實際開放床位數(shù)、年住院人次、住院次均費用等因素的基礎(chǔ)上，將各級各類醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行分級，根據(jù)疾病病情的臨床相似性、疾病實際發(fā)生數(shù)量、消耗醫(yī)療資源、病情嚴(yán)重程度及診療進(jìn)展等情況，對住院疾病進(jìn)行分類或分組后，再測算確定住院各大類疾病各時間段或各分組疾病各時間段每床日付費標(biāo)準(zhǔn)；病人出院時按照實際發(fā)生費用和規(guī)定補償標(biāo)準(zhǔn)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各類疾病各時間段的支付標(biāo)準(zhǔn)、實際住院天數(shù)和規(guī)定補償比例與各級定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

??? 5.按人次付費。是指新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對某類醫(yī)療機構(gòu)按照不同的醫(yī)療費用段制定不同的付費標(biāo)準(zhǔn)，在與醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算時，再按照各費用段的支付費用（某費用段的支付費用為該費用段內(nèi)出院患者人次數(shù)與該費用段付費標(biāo)準(zhǔn)之積）相加的支付方式。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供前3年參合農(nóng)村居民的出院人次以及出院患者的住院費用，即可測算不同費用分段的費用支付標(biāo)準(zhǔn)，是實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)所有定點醫(yī)療機構(gòu)及其所有病種全覆蓋的一種有效手段。

??? 6.按單病種付費。是指通過選擇部分典型的單一病種，在同一診斷標(biāo)準(zhǔn)、治愈標(biāo)準(zhǔn)之下，科學(xué)、合理地確定出各病種住院單次付費標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)付費的支付方式。原則上超支不補，節(jié)余留用。單病種付費標(biāo)準(zhǔn)的測算，應(yīng)在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上對病歷進(jìn)行科學(xué)、充分的分析，扣減醫(yī)院病歷中不合理檢查、不合理用藥、不合理治療、亂收費，增加醫(yī)院該收漏收的合規(guī)費用，累計同技術(shù)級別同一病種的全部住院費用，然后將上述費用平均分配到每個病例，引入市場物價變化指數(shù)對上述費用進(jìn)行修正，得出某一個病例合理合規(guī)的費用定額后，再考慮某一個具體的定點醫(yī)院的某一病種的年度接診量以及實施單病種管理的全部病種的年度接診量，考慮醫(yī)療機構(gòu)住院患者的年度遞增比例，得出某個定點醫(yī)療機構(gòu)實施單病種定額付費的定額付費標(biāo)準(zhǔn)。

??? 7.按單病種分組付費。是指以臨床診療路徑管理為基礎(chǔ)，對同一病種下不同病情、類型等的患者實行分組管理，并對其醫(yī)藥費用實行分組付費的支付方式。付費標(biāo)準(zhǔn)的測算主要依據(jù)分組臨床診療路勁和現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)測算或者提取近3年平均費用數(shù)據(jù)進(jìn)行測算。

??? 8.按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGS）。是指通過制定統(tǒng)一的疾病診斷分組及對應(yīng)的定額支付標(biāo)準(zhǔn)的支付方式。DRGS是一種疾病組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸、資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。付費標(biāo)準(zhǔn)測算是在完成了DRGS分組后，先根據(jù)各DRG內(nèi)例均住院費用與所有病例的例均住院費之比計算各DRG權(quán)重，并根據(jù)疾病診治的難易程度進(jìn)行權(quán)重調(diào)整（在保證總權(quán)重不點的情況下，增加診治難度大的DRG權(quán)重，減少診治難度小的DRG權(quán)重），以調(diào)整后DRG權(quán)重為基礎(chǔ)，將住院基金分配到每一權(quán)重上，最終確定每一DRG付費標(biāo)準(zhǔn)的支付方式。

??? 五、全面推進(jìn)支付方式改革

?? （一）提高認(rèn)識，切實加強領(lǐng)導(dǎo)。全面推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，是貫徹落實國家和自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動的重要抓手，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，促進(jìn)分級制度建立，減輕參合農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。各地要充分認(rèn)識全面推進(jìn)支付方式改革的重要性和緊迫性，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，主動與發(fā)改委、財政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門協(xié)調(diào)溝通，全力推進(jìn)這項改革工作有序開展。

?? （二）精心測算，科學(xué)制定方案。各地要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合《新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革操作指南》（人民衛(wèi)生出版社，王祿生、楊青主編）和區(qū)內(nèi)外支付方式改革的成功做法，在開展基線調(diào)查和充分收集歷年數(shù)據(jù)信息的基礎(chǔ)上，確定新農(nóng)合支付方式，測算支付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定支付辦法，科學(xué)制定支付方式改革方案，認(rèn)真組織實施。

?? （三）立足制度，建立共享機制。各地要根據(jù)新農(nóng)合基金總量、支付方式、醫(yī)療收費項目和不同級別醫(yī)療機構(gòu)功能定位、服務(wù)能力，以及參合農(nóng)村居民個人承受水平等綜合因素，積極與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行談判協(xié)商，建立健全基金風(fēng)險分擔(dān)和動態(tài)調(diào)整機制，提高基金使用效益，降低基金安全風(fēng)險，實現(xiàn)各方共贏局面。

?? （四）突出重點，強化監(jiān)督管理。各地要根據(jù)不同支付方式的特點，把握重點內(nèi)容，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，明確核心指標(biāo)，細(xì)化評價標(biāo)準(zhǔn)，健全和完善支付方式改革的績效考核辦法，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，并將日常監(jiān)測、檢查和考評與績效考核結(jié)合起來，績效考核結(jié)果與支付方式付費結(jié)合起來，維護(hù)監(jiān)督管理的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

?? （五）多措并舉，提高服務(wù)能力。各地要加強支付方式改革業(yè)務(wù)培訓(xùn)，切實轉(zhuǎn)變作風(fēng)，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)行為，改善服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高管理服務(wù)能力，并依托“互聯(lián)網(wǎng)+”的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，提高新農(nóng)合基金的審核和撥付效率，縮短與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算撥款周期，確保定點醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)。

?? （六）廣泛宣傳，合理引導(dǎo)預(yù)期。各地要充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)等大眾媒體和宣傳欄、咨詢熱線、走村入戶等多種方式，廣泛開展宣傳，重點內(nèi)容是支付方式改革的目的、意義和好處，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)參與的積極性，引導(dǎo)廣大參合農(nóng)村居民就診費用負(fù)擔(dān)的合理預(yù)期，不斷推動這項改革工作的深入發(fā)展。

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