各縣（區(qū)）醫(yī)保局、巴中經(jīng)開區(qū)人社中心，市醫(yī)療保障事務(wù)中心、局機(jī)關(guān)各科室，全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

??? 《巴中市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用自查自糾工作管理暫行辦法》已經(jīng)市醫(yī)保局2024年第32次黨組會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

巴中市醫(yī)療保障局

2024年12月31日

巴中市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用自查自糾工作管理暫行辦法

第一章 ??總??則

??? 第一條 為倡導(dǎo)誠信，助推清廉醫(yī)院建設(shè)，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用自查自糾行為，持續(xù)健全完善醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理體系，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

??? 第二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用自查自糾，是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員對執(zhí)業(yè)活動中醫(yī)療保障基金使用情況開展自查，并對違反醫(yī)療保障法律法規(guī)、部門規(guī)章以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等規(guī)定的行為進(jìn)行自我整改、自我規(guī)范的管理活動。

??? 第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用自查自糾工作堅(jiān)持部門指導(dǎo)、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)、全員參與、獎懲并重的原則。

第二章 ?職責(zé)分工

??? 第四條 市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)建立健全醫(yī)療保障基金使用自查自糾管理制度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和組織指導(dǎo)全市開展醫(yī)療保障基金使用自查自糾工作。

??? 市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科商市醫(yī)療保障事務(wù)中心負(fù)責(zé)收集、整理、制定醫(yī)療保障基金使用自查自糾問題清單，督促市本級結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，指導(dǎo)縣（區(qū)）組織開展自查自糾工作，并對全市自查自糾工作提出優(yōu)化建議。

??? 市醫(yī)療保障局大數(shù)據(jù)科負(fù)責(zé)為醫(yī)療保障基金使用自查自糾工作提供系統(tǒng)和數(shù)據(jù)支撐，配合全市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對自查自糾數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)處理。

??? 第五條 縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門可根據(jù)本辦法制定出臺轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)指導(dǎo)督促屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾，并對自查自糾工作提出優(yōu)化建議。

??? 第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視自查自糾工作，將其作為誠信醫(yī)院、清廉醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分，依托本單位醫(yī)保管理（科室醫(yī)保員）體系，積極有序開展自查自糾工作，發(fā)揮科室醫(yī)保員在自查自糾工作中的重要作用。

第三章??組織實(shí)施

??? 第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保障基金使用自查自糾分為專項(xiàng)自查自糾和日常自查自糾。

??? 專項(xiàng)自查自糾是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國、省、市醫(yī)療保障部門當(dāng)年基金監(jiān)管工作要求，結(jié)合本單位醫(yī)療保障基金使用實(shí)際，有針對性的開展自查整改。

??? 日常自查自糾是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月智能審核情況、常見違規(guī)行為等，結(jié)合自身管理實(shí)際，常態(tài)化開展醫(yī)療保障基金使用自查整改。

??? 第八條 市醫(yī)療保障局根據(jù)國、省醫(yī)療保障部門要求，結(jié)合全市監(jiān)管工作實(shí)際，確定專項(xiàng)自查自糾的重點(diǎn)領(lǐng)域和方向，組織全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)自查自糾。市醫(yī)療保障事務(wù)中心、各縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門按照市醫(yī)療保障局統(tǒng)一安排部署，抓好專項(xiàng)自查自糾的具體實(shí)施和過程指導(dǎo)。

??? 第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際，安排院內(nèi)分層分級的日常自查自糾。醫(yī)院業(yè)務(wù)科室日常自查自糾應(yīng)常態(tài)化開展，醫(yī)院應(yīng)每半年組織一次全覆蓋日常自查自糾。

??? 第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對自查自糾工作實(shí)行臺賬管理，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)屬地醫(yī)療保障部門并建立整改臺賬，由專人進(jìn)行管理，同時(shí)在全院進(jìn)行通報(bào)學(xué)習(xí)，自查自糾的相關(guān)資料應(yīng)留檔備查。

??? 第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用自查自糾主要包括但不限于以下內(nèi)容:

??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)及執(zhí)業(yè)管理情況;

??? （二）醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及執(zhí)業(yè)管理情況;

??? （三）執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)及購藥管理情況;

??? （四）核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證情況;

??? （五）是否按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù);

??? （六）是否嚴(yán)控出入院管理，不得分解住院、掛床住院;

??? （七）是否嚴(yán)把診療常規(guī)，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥;

??? （八）是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保價(jià)格政策，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);

??? （九）是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄管理，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;

??? （十）是否將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;

??? （十一）是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他

??? 人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥;

??? （十二）完善醫(yī)療保障基金使用管理各項(xiàng)制度情況;

??? （十三）醫(yī)療文書、醫(yī)保結(jié)算資料及票據(jù)等管理情況；

??? （十四）藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理情況;

??? （十五）法律法規(guī)、部門規(guī)章以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等規(guī)定的其他職責(zé)履行情況;

??? （十六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況確定的本單位醫(yī)療保障基金使用中需要自查的內(nèi)容。

第四章??處理整改

??? 第十二條 自查自糾行為的認(rèn)定以向?qū)俚蒯t(yī)保部門書面報(bào)告違規(guī)行為、提交相關(guān)數(shù)據(jù)明細(xì)及退回相應(yīng)醫(yī)療保障基金為準(zhǔn)。

??? 第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)制止和糾正自查自糾中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，防止醫(yī)療保障基金損失繼續(xù)擴(kuò)大。

??? 第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)督促指導(dǎo)相關(guān)科室、人員對違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金問題立即進(jìn)行整改，相應(yīng)醫(yī)療保障基金應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清退。

??? 第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用自查自糾內(nèi)部公示制度，定期公示自查自糾及處理整改情況，接受職工監(jiān)督。

??? 第十六條 屬地醫(yī)療保障部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)按照一般違法違規(guī)行為和涉嫌欺詐騙保行為分類進(jìn)行處理。自查出的一般違法違規(guī)行為，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定和約定進(jìn)行約談、責(zé)令整改并在1個(gè)月內(nèi)退回違規(guī)獲取醫(yī)?；?，依法不予處罰或免于處罰;自查出的涉嫌欺詐騙保行為，屬地醫(yī)療保障行政部門視情節(jié)根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和行刑銜接等制度依法依規(guī)進(jìn)行處理。

??? 第十七條 對自查自糾中發(fā)現(xiàn)的問題較大、情況較復(fù)雜、可能導(dǎo)致較大社會影響的違法違規(guī)問題，屬地醫(yī)療保障部門應(yīng)召集基金監(jiān)管（打擊欺詐騙保）工作聯(lián)席會議制度相關(guān)成員單位進(jìn)行會商，研究對策措施。

第五章 ?結(jié)果運(yùn)用

??? 第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對自查整改情況進(jìn)行分析通報(bào)，并舉一反三、建章立制，進(jìn)一步健全完善本單位醫(yī)療保障基金使用管理體系。

??? 第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和完善內(nèi)部約談和獎懲機(jī)制，對未按要求開展自查自糾的、發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)整改到位的、相關(guān)問題反復(fù)出現(xiàn)的、自查自糾工作中弄虛作假的部門（科室）和人員，要從嚴(yán)處理。對規(guī)范開展自查自糾的、如實(shí)報(bào)告自查自糾結(jié)果的、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改的部門及人員，應(yīng)予以獎勵。

??? 第二十條 全市各級醫(yī)療保障部門應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金使用自查自糾工作開展情況作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、日常監(jiān)督檢查、信用監(jiān)管、積分管理、飛行檢查、抽查復(fù)查、交叉檢查、支付方式改革評價(jià)等事項(xiàng)的重要參考。

??? 第二十一條 全市醫(yī)療保障部門應(yīng)通過現(xiàn)場核查、書面核查、網(wǎng)絡(luò)核查等方式，不定期對屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況進(jìn)行抽查，對未按要求認(rèn)真開展醫(yī)療保障基金使用自查自糾工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障部門要對其相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行警示約談，同時(shí)將其列為重點(diǎn)檢查對象，并將相關(guān)情況通報(bào)同級衛(wèi)健部門。

??? 第二十二條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)將本級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況通報(bào)基金監(jiān)管（打擊欺詐騙保）工作聯(lián)席會議成員單位。

第六章??附??則

??? 第二十三條 定點(diǎn)零售藥店自查自糾工作參照本辦法執(zhí)行。

??? 第二十四條 本辦法由巴中市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

??? 第二十五條 本辦法自2025年1月1日起實(shí)行。

??? 第二十六條 國家、省有新規(guī)定從其規(guī)定。