??? 一、2023年度住院DRG付費(fèi)情況

??? 2023年我區(qū)住院DRG超支8819.42萬元，其中職工超支2745.84萬元，居民超支6073.58萬元，預(yù)留評(píng)價(jià)激勵(lì)基金后，最終赤字為8857.6萬元。根據(jù)“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，醫(yī)保基金超支部分的85%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)，經(jīng)過向市醫(yī)保局要求追加年度預(yù)算以及對(duì)“限高托底”結(jié)余部分進(jìn)行二次分配后，最終醫(yī)療機(jī)構(gòu)需分擔(dān)2671.81萬元，全部由居民醫(yī)保分擔(dān)。

??? 二、2023年度門診總額付費(fèi)情況

??? 根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<寧波市推進(jìn)縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案>的通知》（甬醫(yī)保發(fā)〔2019〕29號(hào)）、《關(guān)于寧波市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算付費(fèi)辦法（試行）的通知》和《寧波市醫(yī)療保障局關(guān)于完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保門診總額預(yù)算管理的通知》（甬醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）有關(guān)規(guī)定及區(qū)基本醫(yī)療保障付費(fèi)制度改革第十四次聯(lián)席會(huì)議精神，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核、重點(diǎn)工作推進(jìn)、業(yè)務(wù)發(fā)展需求以及政策調(diào)整、疾病爆發(fā)等因素后，全區(qū)102家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終醫(yī)?；痖T診統(tǒng)算實(shí)際共計(jì)分享2662.69萬元，其中職工醫(yī)保分享2295.91萬元，居民醫(yī)保分享366.78萬元。

??? 三、2024年度住院DRG及門診預(yù)算總額確定

??? 根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法>的通知》（甬醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號(hào)）、《關(guān)于寧波市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算付費(fèi)辦法（試行）的通知》和《寧波市醫(yī)療保障局關(guān)于完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保門診總額預(yù)算管理的通知》（甬醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）等文件精神，結(jié)合我區(qū)基本醫(yī)療保障工作實(shí)際，2024年我區(qū)城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診實(shí)行總額控制付費(fèi)，住院實(shí)行DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)。

??? （一）2024年度住院DRG預(yù)算總額

??? 住院DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)納入市級(jí)統(tǒng)一核算，基金預(yù)算總額計(jì)算口徑、年度增長率按市本級(jí)統(tǒng)一規(guī)定。

??? （二）2024年度門診預(yù)算總額

??? 1.門診總額付費(fèi)范圍

??? 寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用（含家庭病床、急診留觀、門診特殊病種、門診外配處方、院外檢查治療費(fèi)用）原則上納入醫(yī)保門診總額預(yù)算管理范圍。其中門診發(fā)生的疫苗費(fèi)用、原甲肝門診按病種付費(fèi)費(fèi)用及其外配費(fèi)用、大病保險(xiǎn)特殊藥品費(fèi)用及其外配費(fèi)用、苯丙酮尿癥特殊食品費(fèi)用及寧波市外參保人員在我市異地就醫(yī)費(fèi)用暫不納入醫(yī)保門診總額預(yù)算管理，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。自2023年起，六級(jí)及以上（原二等乙級(jí)及以上）革命傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌人員相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保門診總額預(yù)算管理。

??? 2.2024年度門診總額指標(biāo)確定規(guī)則

??? （1）存量醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上以2023年度決算總額為測(cè)算基礎(chǔ)，不足12個(gè)月的按月?lián)Q算成12個(gè)月，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年度考核合格及以上的，在測(cè)算基礎(chǔ)上職工醫(yī)保相應(yīng)調(diào)增1%-5%的預(yù)算總額（優(yōu)秀5%，良好3%，合格1%）；另外，根據(jù)《寧波市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施細(xì)則的通知》（甬政辦發(fā)〔2023〕62號(hào)）和市醫(yī)保局要求，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別追加1%的預(yù)算總額。綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年度分享分擔(dān)情況（不包括中醫(yī)激勵(lì)、考核激勵(lì)等特殊調(diào)整的分享分擔(dān)額），確定2024年度預(yù)算總額。

???? 對(duì)2023年度新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)?？傤~指標(biāo)測(cè)算值低于10萬元的、居民醫(yī)?？傤~指標(biāo)測(cè)算值低于5萬元的，年初預(yù)算總額分別暫按10萬元、5萬元確定。

??? （2）2024年度新增醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除口腔類醫(yī)院）,按照已納入定點(diǎn)滿三個(gè)年度的同類同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的當(dāng)年平均門診人次費(fèi)用水平結(jié)合當(dāng)年有效服務(wù)人次數(shù)予以確定，當(dāng)年度新增醫(yī)院類醫(yī)療機(jī)構(gòu)不作分享。

??? （3）納入醫(yī)保定點(diǎn)第二、三年度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)實(shí)際年度費(fèi)用增長率和控費(fèi)要求，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核情況，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦相關(guān)科室確認(rèn)無嚴(yán)重違反醫(yī)保政策和欺詐騙保行為且發(fā)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)有效的，經(jīng)聯(lián)席會(huì)議討論通過后給予適當(dāng)調(diào)整，第二、三年度出現(xiàn)結(jié)余的不作分享。

?? 3.2024年度門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)算規(guī)則

??? （1）參照我區(qū)實(shí)際基金年度收繳變化情況，實(shí)行“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”原則，醫(yī)共體及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)算出現(xiàn)結(jié)余的,在按實(shí)支付的基礎(chǔ)上，按醫(yī)?；鹂傮w支付比例折算，年度納入統(tǒng)算總額指標(biāo)（按納入統(tǒng)算的月份數(shù)折算）的80%以下部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分享，80% (含)—90%部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享60%，90% (含)—100%部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分享70%，其中口腔醫(yī)院和個(gè)體診所、門診部結(jié)余不作分享；年度統(tǒng)算出現(xiàn)超支的，年度納入統(tǒng)算總額指標(biāo)的100%—110% (含)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)50%，110%—120% (含)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)70%，120%以上部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額分擔(dān)，分擔(dān)金額最多不超過該機(jī)構(gòu)年度統(tǒng)算醫(yī)療費(fèi)用的20%。

??? （2）參與結(jié)余分享的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度有效門診服務(wù)人數(shù)較2023年度下降2%以上的，結(jié)合人均費(fèi)用變化情況對(duì)有效服務(wù)人數(shù)下降超過2%的部分，按存量醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額確定計(jì)算辦法人均額度（以2023年度有效服務(wù)人數(shù)為基數(shù)）折算，調(diào)減年初預(yù)算總額后再進(jìn)行年度清算。

??? （3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)因當(dāng)年度有效服務(wù)人數(shù)增加導(dǎo)致超出預(yù)算總額的，經(jīng)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，對(duì)有效服務(wù)人數(shù)增加超過2%的部分，按存量醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總額確定計(jì)算辦法人均額度（以2023年度有效服務(wù)人數(shù)為基數(shù)）折算，調(diào)增年初預(yù)算總額；對(duì)年度實(shí)際人均費(fèi)用較低，調(diào)整后仍超出額度的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，經(jīng)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦相關(guān)科室核實(shí)，無嚴(yán)重違反醫(yī)保政策及協(xié)議規(guī)定行為的且發(fā)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)有效的，可按不高于已納入定點(diǎn)滿三年的同類同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度人均費(fèi)用水平作適當(dāng)調(diào)整。其中口腔類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按以下計(jì)算公式進(jìn)行清算：2024年度人均非項(xiàng)目費(fèi)用額度（剔除歷年個(gè)賬費(fèi)用比例）*2024年有效服務(wù)人數(shù)（剔除2%的增長）+2024年度歷年個(gè)賬費(fèi)用。

?? （4）統(tǒng)算年度內(nèi),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)營規(guī)模變化、業(yè)務(wù)范圍調(diào)整、地址遷移等情形導(dǎo)致人均費(fèi)用變化需調(diào)整預(yù)算總額的，應(yīng)及時(shí)向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，由區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)情況進(jìn)行初審核實(shí)，并提交聯(lián)席會(huì)議討論通過后，予以調(diào)整年初預(yù)算總額再作清算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)提交書面申請(qǐng)的，當(dāng)年度統(tǒng)算結(jié)余不分享，超支按規(guī)定分擔(dān)。

??? （5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因各種原因解除或終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，已發(fā)生但未統(tǒng)算的有效費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額進(jìn)行付費(fèi)。

??? 4.激勵(lì)和約束機(jī)制

??? （1）為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，提高基金使用績效，根據(jù)年度考核以及重點(diǎn)工作推進(jìn)情況，2024年度清算時(shí)相應(yīng)調(diào)增≤5%的職工醫(yī)保門診總額。

??? （2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)違反醫(yī)保政策及協(xié)議規(guī)定情節(jié)嚴(yán)重的、年度考核不合格或重點(diǎn)工作推進(jìn)不力的，2024年度清算時(shí)調(diào)減≤5%的門診總額。

??? （3）為支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，2024年度清算時(shí)對(duì)中醫(yī)類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（中藥占比要求：醫(yī)院≥20%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)≥30%，診所≥40%）按實(shí)際中藥飲片費(fèi)用占比及價(jià)格浮動(dòng)情況對(duì)總額指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

??? 5.總額調(diào)整機(jī)制

??? （1）統(tǒng)算年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因經(jīng)營規(guī)模變化、業(yè)務(wù)范圍調(diào)整、地址遷移以及有效服務(wù)人數(shù)增加等情形導(dǎo)致當(dāng)年度清算有調(diào)整的，可作為新年度總額指標(biāo)調(diào)整的依據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，經(jīng)區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，并提交聯(lián)席會(huì)議討論通過后，可調(diào)整下年度門診總額指標(biāo)。

??? （2）因政策調(diào)整、重大疫情影響等因素造成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額指標(biāo)使用發(fā)生較大偏差的，可經(jīng)部門會(huì)商并提交聯(lián)席會(huì)議討論通過后，對(duì)其門診總額指標(biāo)進(jìn)行合理調(diào)整。