??? 南京醫(yī)保正式啟動(dòng)康復(fù)病組價(jià)值付費(fèi)(VRG)改革。新政策立足保障康復(fù)患者的實(shí)際需求，支持規(guī)范足程的康復(fù)治療，支持早期康復(fù)、重癥康復(fù)治療，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更高效的康復(fù)診療服務(wù)，為康復(fù)患者提供醫(yī)保助力。首批共有28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與實(shí)施。
長(zhǎng)沙市率先開(kāi)啟
“康復(fù)病組按價(jià)值付費(fèi)(FRG)”試點(diǎn)
??? 2022年4月，長(zhǎng)沙市醫(yī)療保障局率先推出“康復(fù)病組按價(jià)值付費(fèi)(FRG)”這一全新的醫(yī)保支付方式，納入顱內(nèi)出血性疾患、腦缺血性疾患-梗死型等15個(gè)康復(fù)病組，覆蓋疾病康復(fù)全周期，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)患者的功能，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重治療效果。該舉措降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保資金使用效率，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、患、?！比焦糙A。
《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)病組
價(jià)值付費(fèi)(VRG)管理辦法》解讀
??? 建立以總額預(yù)算管理下的基于價(jià)值醫(yī)療的康復(fù)病組支付體系(VRG)為主，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等為輔的復(fù)合式康復(fù)住院費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保支付方式從數(shù)量付費(fèi)向質(zhì)量付費(fèi)、價(jià)值付費(fèi)轉(zhuǎn)變。
??? ■ 總額預(yù)算
??? 總額預(yù)算根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則合理編制，建立“合理結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的激勵(lì)約束機(jī)制。
??? ■ 病種分組
??? 以腦損傷、脊髓損傷、骨折、其他等病種(3+X)進(jìn)行分組管理。根據(jù)不同康復(fù)病種臨床特征，考慮功能障礙程度、病程階段分期和并發(fā)癥/合并癥等有關(guān)情況，參考ICF量表評(píng)估結(jié)果，形成VRG分組方案。
??? ■ 分期管理
??? 根據(jù)康復(fù)病例不同時(shí)期對(duì)治療成本和治療效果的影響，將住院康復(fù)病例臨床分期設(shè)定為亞急性期、穩(wěn)定期、恢復(fù)期和后遺癥期，參考后遺癥期基準(zhǔn)床日點(diǎn)數(shù)，設(shè)定分期系數(shù)。建立健全康復(fù)分級(jí)診療制度。
??? ■ 康復(fù)評(píng)估管理
??? 建立康復(fù)功能障礙評(píng)估規(guī)范，以康復(fù)?？乒δ茉u(píng)估為病種分組分期參考，國(guó)際功能分類編碼(ICF)量表評(píng)估為價(jià)值付費(fèi)依據(jù)?？祻?fù)患者住院期間原則上應(yīng)有初期、中期和末期三次評(píng)估。
??? ■ 價(jià)值付費(fèi)
??? 建立以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向、以功能改善為核心的康復(fù)病例價(jià)值付費(fèi)機(jī)制。運(yùn)用ICF量表評(píng)價(jià)工具，通過(guò)患者出入院評(píng)估結(jié)果的差異，考慮氣管切開(kāi)拔管等臨床具體情況，結(jié)合時(shí)間因素，綜合判斷功能改善效率，形成價(jià)值付費(fèi)依據(jù)。
??? ■ 點(diǎn)數(shù)管理
??? 根據(jù)各VRG病組床日費(fèi)用水平與全市VRG全部病組床日費(fèi)用水平的相對(duì)值確定各VRG病組基準(zhǔn)床日點(diǎn)數(shù)。考慮不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)成本、中醫(yī)類康復(fù)治療成本、收治康復(fù)病例年齡結(jié)構(gòu)不同等因素，設(shè)定各級(jí)別系數(shù)、中醫(yī)系數(shù)、年齡系數(shù)。
??? ■ 費(fèi)用結(jié)算
??? 按照月預(yù)結(jié)算、年終結(jié)算的方式，建立健全參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)病例費(fèi)用結(jié)算撥付機(jī)制，保障參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行需要。鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展早期康復(fù)治療，對(duì)于BR1、BR2等DRG病組，臨床治療后需開(kāi)展康復(fù)治療的可在原治療科室開(kāi)展康復(fù)治療?？祻?fù)介入和康復(fù)治療的相關(guān)費(fèi)用按VRG結(jié)算，時(shí)間不計(jì)入亞急性期。
按價(jià)值付費(fèi)(VRG)或是更適合康復(fù)醫(yī)療服務(wù)特色的支付模式
??? 開(kāi)展VRG付費(fèi)模式，一能合理延長(zhǎng)康復(fù)患者住院時(shí)間，解決15天轉(zhuǎn)出院?jiǎn)栴}，確?？祻?fù)患者的就醫(yī)連續(xù)性，滿足康復(fù)患者的治療需求。
??? 二能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身特點(diǎn)開(kāi)展早期康復(fù)和中長(zhǎng)期穩(wěn)定康復(fù)服務(wù)，緩解重癥康復(fù)患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)科及醫(yī)保支付差異性較大等問(wèn)題。
??? 三是通過(guò)建立適合康復(fù)診療特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，與急性住院按照DRG支付相銜接，探索康復(fù)病組價(jià)值付費(fèi)，提升醫(yī)?；鹬Ц缎?。
??? 此前，南京市醫(yī)保局發(fā)布了關(guān)于印發(fā)《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)病組價(jià)值付費(fèi)(VRG)管理辦法》，該管理辦法自2025年1月1日開(kāi)始實(shí)施。
??? 管理辦法明確，在病種分組方面，根據(jù)主要康復(fù)病種人群覆蓋情況，以腦損傷、脊髓損傷、骨折、其他等病種進(jìn)行分組管理，建立VRG分組動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
??? 實(shí)施康復(fù)VRG的目的，則是完善康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保支付方式，保障參保人員康復(fù)醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，探索價(jià)值醫(yī)療在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用。
??? 該辦法適用范圍為全市定點(diǎn)康復(fù)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科室，適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院康復(fù)病例費(fèi)用。
??? 從臨床DRG到康復(fù)VRG，意味著什么?在去年11月9日2024·CNMIA康復(fù)大會(huì)暨浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)綜合學(xué)術(shù)年會(huì)上，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院國(guó)際院士/中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)康復(fù)醫(yī)學(xué)專委會(huì)終身名譽(yù)主委勵(lì)建安分享了《康復(fù)醫(yī)保模式改革的關(guān)鍵因素》，對(duì)康復(fù)與醫(yī)保的相愛(ài)相殺做出了解讀。
康復(fù)科成為醫(yī)保嚴(yán)查領(lǐng)域
??? “康復(fù)醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生們要認(rèn)識(shí)到，醫(yī)保不是敵人，而是戰(zhàn)友”，勵(lì)建安的“開(kāi)場(chǎng)白”，正是近年來(lái)康復(fù)?？泼媾R的痛點(diǎn)之一。隨著國(guó)家醫(yī)保局推進(jìn)打擊欺詐騙保工作，康復(fù)領(lǐng)域成為嚴(yán)打的重點(diǎn)?？浦?。
??? 2023年4月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的2023年打擊騙保專項(xiàng)整治工作中，明確聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，對(duì)檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過(guò)國(guó)家飛檢、省內(nèi)飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。
??? 2024年4月，國(guó)家醫(yī)療保障局聯(lián)合三部門印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，再次聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等以前年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改。
??? 康復(fù)?？齐m然成為近年來(lái)醫(yī)保嚴(yán)管的領(lǐng)域之一，然而，康復(fù)科住院周期長(zhǎng)、人力成本高的現(xiàn)狀，與目前DRG醫(yī)保支付方式改革難以相融，勵(lì)建安認(rèn)為，DRG作為國(guó)際通行的醫(yī)保支付改革之一，其在國(guó)際上的發(fā)展改革之路，可以為國(guó)內(nèi)提供借鑒。
??? 據(jù)勵(lì)建安介紹，當(dāng)前醫(yī)保支付構(gòu)成中，無(wú)效醫(yī)療和不良醫(yī)療仍占據(jù)了不少的比重，占比達(dá)到約32%，而有效醫(yī)療和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療比重約為68%。而醫(yī)保支付改革的關(guān)鍵點(diǎn)，在于以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向，杜絕不良醫(yī)療，減少無(wú)效醫(yī)療，“有效醫(yī)療和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療比重能達(dá)到87%，無(wú)效醫(yī)療占比大幅降低至13%，則可大大改善醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保支付的現(xiàn)狀?！?
??? “中國(guó)的破局之道在于價(jià)值醫(yī)療，建立以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向，功能改善為核心的醫(yī)保支付體系。”勵(lì)建安表示，醫(yī)療的主要結(jié)局指標(biāo)應(yīng)該是功能，功能是動(dòng)態(tài)而非靜態(tài)?？梢愿纳?，也可以惡化，代表醫(yī)療質(zhì)量和療效。這也面臨著巨大的挑戰(zhàn)，即建立符合臨床需求，可以普遍使用，質(zhì)量可控的功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)。
康復(fù)醫(yī)療醫(yī)保付費(fèi)方式正迎來(lái)改革
??? 隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的推進(jìn)，臨床醫(yī)生掛號(hào)費(fèi)不如一碗面錢的現(xiàn)狀正在逐漸成為歷史，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值被正視。然而，對(duì)于康復(fù)醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，康復(fù)醫(yī)療的相關(guān)服務(wù)價(jià)格仍然還處于低谷中。
??? 好在近年來(lái)，這一問(wèn)題也在逐漸迎來(lái)改善。為了深化醫(yī)保支付改革，完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付管理。2021年6月，國(guó)家醫(yī)保局等八部委印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021)19號(hào))要求“統(tǒng)籌完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付管理”。
??? 而在江蘇省，2024年3月，省醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于康復(fù)病例實(shí)行復(fù)合付費(fèi)的通知》(蘇醫(yī)保發(fā)〔2024〕12號(hào))，要求“各地醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對(duì)康復(fù)病例相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)和醫(yī)保支付政策銜接的研究，采取按疾病診斷分組、按病種分值付費(fèi)和按床日付費(fèi)等復(fù)合醫(yī)保支付方式，促進(jìn)多層次康復(fù)醫(yī)療體系建設(shè)穩(wěn)步發(fā)展”。
??? 本次康復(fù)醫(yī)保支付模式改革，在勵(lì)建安看來(lái)，建立住院康復(fù)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付模式(VRG)，是更適合康復(fù)醫(yī)療服務(wù)特色的支付模式，“這種康復(fù)支付方式改革，一是解決‘15天轉(zhuǎn)出院’問(wèn)題，合理延長(zhǎng)住院時(shí)間確保就醫(yī)連續(xù)性滿足治療需求，二是促進(jìn)早期與中長(zhǎng)期康復(fù)服務(wù)，根據(jù)機(jī)構(gòu)特點(diǎn)開(kāi)展服務(wù)，緩解重癥患者轉(zhuǎn)科及支付差異，同時(shí)，建立適合康復(fù)診療的醫(yī)保支付方式，與DRG支付相銜接探索價(jià)值付費(fèi)提升支付效率”。
??? 不過(guò)，不論何種支付費(fèi)模式，醫(yī)保的監(jiān)督管理都不會(huì)松懈，勵(lì)建安認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理來(lái)說(shuō)，要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，嚴(yán)肅處理違規(guī)行為，依法處理嚴(yán)重情節(jié)。而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，要貫徹康復(fù)醫(yī)保支付改革，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)診療技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療信息與病案管理，規(guī)范評(píng)估量表填寫與上報(bào);而對(duì)于第三方服務(wù)與信息化建設(shè)來(lái)說(shuō)，要引入第三方專業(yè)化服務(wù)，定期審核;開(kāi)展評(píng)估人員信用管理;規(guī)范醫(yī)療信息化，提升水平;搭建康復(fù)智能化管理模塊;構(gòu)建智能化監(jiān)管規(guī)則。