?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、腰椎骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為腰椎骨折（ICD-10: 腰椎骨折:S32.0、陳舊性腰椎骨折：T91.105）
行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）
或者球囊擴(kuò)張、骨水泥注入（ICD-9-CM-3：81.66002）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：主要癥狀包括外傷史、腰背痛、可能伴馬尾神經(jīng)癥狀。
2.體征：可出現(xiàn)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、反射改變；腰部叩痛。
3.輔助檢查：影像學(xué)檢查有相應(yīng)節(jié)段的骨折、椎體高度降低、椎管內(nèi)侵入、神經(jīng)壓迫的表現(xiàn)。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.腰椎骨折診斷明確。
2.手術(shù)治療指征：椎體高度丟失超過1/2、爆裂型骨折、腰椎骨折脫位。
3.無手術(shù)禁忌證。
4.手術(shù)治療：手術(shù)方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加用內(nèi)固定、植骨融合。
（1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤12天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合腰椎骨折編碼。??????
2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）≤4天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)；
（2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；
（3）胸部X線平片、心電圖；
（4）影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位；腰椎CT和/或MRI檢查。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：心肺功能檢查、雙下肢血管彩色超聲等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院第≤5天。
1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。
2.手術(shù)方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植骨融合。
3.手術(shù)內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨、骨水泥。
4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強(qiáng)龍、地塞米松），必要時(shí)使用止血藥。
5.根據(jù)畸形情況決定是否使用術(shù)中脊髓功能監(jiān)測(cè)。
6.輸血：視術(shù)中具體情況而定。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤7天。??
1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、腰椎正側(cè)位片。
2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。
3.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；
（2）術(shù)后抗凝: 參考《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，對(duì)于高齡（年齡＞60歲）患者可考慮術(shù)后12-24小時(shí)后給予抗凝治療；
（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；
（4）術(shù)后必要時(shí)使用激素：地塞米松、甲強(qiáng)龍等；
（5）根據(jù)病人具體情況選擇使用預(yù)防并發(fā)癥的藥物。
4.必要時(shí)制作術(shù)后支具。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.合并癥：本病多為外傷所致，可能合并其他部位損傷，導(dǎo)致術(shù)前檢查和準(zhǔn)備時(shí)間延長(zhǎng)。
2.并發(fā)癥：本病術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致術(shù)后治療時(shí)間延長(zhǎng)。
3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。
4.植骨融合選擇：根據(jù)術(shù)中情況選用不同植骨材料及方法。
二、腰椎骨折臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為腰椎骨折
行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）
患者姓名：???????????性別：????年齡：????住院號(hào)：??????門診號(hào)：??????
住院日期：???年??月??日???出院日期：???年??月??日????標(biāo)準(zhǔn)住院日?≤12天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第3-5天（術(shù)前日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢問病史及體格檢查
□? ??醫(yī)師查房
□? ??初步的診斷和治療方案
□? ??完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫
□? ??開檢查檢驗(yàn)單
?
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估
□? ??確定診斷和手術(shù)方案
□? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
□? ??實(shí)施所有需要檢查的項(xiàng)目
□? ??收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情
□? ??請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診
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□??上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案
□??完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等
□??向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書
□??麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書
□??完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??骨科護(hù)理常規(guī)
□??二級(jí)護(hù)理
□??飲食
□??患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、血型、尿常規(guī)
□??凝血功能
□??電解質(zhì)、肝腎功能
□??傳染性疾病篩查
□??胸部X線平片、心電圖
□??臥位腰椎正側(cè)位、斜位，腰椎CT檢查
□??根據(jù)病情：下肢血管超聲、血?dú)夥治?
□??必要時(shí)行腰椎MRI、肺功能、超聲心動(dòng)圖
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??骨科護(hù)理常規(guī)
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn)
□? ??神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)癥治療
?
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??術(shù)前醫(yī)囑
□? ??明日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合
□? ??術(shù)前禁食水
□? ??術(shù)前用抗菌藥物皮試
□? ??手術(shù)抗菌藥物帶藥
□? ??一次性導(dǎo)尿包術(shù)中用
□? ??術(shù)區(qū)備皮
□? ??藥物灌腸
□? ??配血
□??其他特殊醫(yī)囑
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）
□? ??入院護(hù)理評(píng)估
□??觀察心肺功能、勞動(dòng)耐力
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□??觀察患者病情變化
□??防止皮膚壓瘡護(hù)理
□??心理和生活護(hù)理
□??指導(dǎo)呼吸功能鍛煉
□? ??指導(dǎo)臥床下肢功能鍛煉
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□? ??做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□? ??提醒患者術(shù)前禁食水
□? ??術(shù)前心理護(hù)理
?
|
|
病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
|
□無?□有，原因：
1.
2.
|
□無??□有，原因：
1.
2.
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|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第2-5天
（手術(shù)日）
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住院第6天
（術(shù)后第1日）
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住院第7天
（術(shù)后第2日）
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主
要
診
療
工
作
?
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□? ??手術(shù)
□? ??向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)
□? ??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□? ??完成術(shù)后病程
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??麻醉醫(yī)師查房
□? ??觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺
|
□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??完成常規(guī)病程記錄
□? ??觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理
□? ??觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??完成病程記錄
□? ??根據(jù)情況可拔除引流管，傷口換藥
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□??指導(dǎo)患者坐起（根據(jù)病情）
|
|
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□??一級(jí)護(hù)理
□??飲食
□??軸向翻身
□??留置引流管并記引流量
□??抗菌藥物
□??其他特殊醫(yī)囑
□??必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合
□??心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）
□??補(bǔ)液
□??胃粘膜保護(hù)劑（酌情）
□??止吐、止痛等對(duì)癥處理（酌情）
□??急查血常規(guī)
□??輸血（根據(jù)病情需要）
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??軸向翻身
□? ??留置引流管并記引流量
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫
□? ??必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)
□? ??輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）
□??鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（酌情）
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??一級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??軸向翻身
□? ??抗菌藥物
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時(shí)術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫
□? ??必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）
□? ??輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）
□? ??換藥，拔引流管
□? ??拔尿管（根據(jù)病情）
□? ??止痛等對(duì)癥處理（酌情）
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|
主要
護(hù)理
工作
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□? ??觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
□??指導(dǎo)正確的翻身及坐起方法
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
|
□無?□有，原因：
1.
2.
|
□無??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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|
?
?
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時(shí)間
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住院第8天
（術(shù)后第3日）
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住院第9天
（術(shù)后第4日）
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住院第10-12天
（術(shù)后第5-7日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時(shí)）
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□? ??復(fù)查術(shù)后腰椎正側(cè)位（根據(jù)患者情況）
□? ??定做術(shù)后支具（必要時(shí)）
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時(shí)）
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□? ??指導(dǎo)正確使用支具
?
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院
□? ??完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷
□? ??向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）
□? ??補(bǔ)液（必要時(shí)）
□? ??換藥（必要時(shí)）
□? ??止痛等對(duì)癥處理（酌情）
|
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??二級(jí)護(hù)理
□? ??飲食
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療
□? ??其他特殊醫(yī)囑
□? ??必要時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）
□? ??補(bǔ)液（必要時(shí)）
□? ??換藥（必要時(shí)）
□? ??止痛等對(duì)癥處理（酌情）
?
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出院醫(yī)囑：
□? ??出院帶藥
□? ??????日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約傷口換藥及必要時(shí)拆線時(shí)間）
□? ??3個(gè)月后門診復(fù)查
□? ??不適隨診
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□? ??術(shù)后心理和生活護(hù)理
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□? ??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□? ??出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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