市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，市人力資源和社會(huì)保障信息中心，各縣（市）區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局，高新區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，經(jīng)開(kāi)區(qū)勞動(dòng)就業(yè)管理局：?

??現(xiàn)將《吉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌試行辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。?

市人力資源和社會(huì)保障局???市衛(wèi)生局???市財(cái)政局?

2013年6月24日?

?

吉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療?

保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌試行辦法?

??根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳等部門關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門診統(tǒng)籌試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》（吉政辦發(fā)[2009]80號(hào)）、省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于全面開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的通知》（吉人社辦字[2011]204號(hào)）精神，為切實(shí)減輕參保居民的門診醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平，決定在全市開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作。結(jié)合我市實(shí)際，制定試行辦法如下：??

??一、適用范圍和門診統(tǒng)籌病種?

??本辦法適用于全市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（包括學(xué)生、兒童）。?

??將以下14個(gè)病種納入居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍：?

??（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）門診治療慢性疾病病種。?

??1.糖尿病；2.冠心?。?.風(fēng)濕性心臟??；4.肺心病；5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；6.腦血管疾病。?

??（二）專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療慢性疾病病種。?

??1.精神?。ǚ至寻Y、強(qiáng)迫癥及情感性精神病須為原發(fā)性）；2.肺結(jié)核；3.慢性病毒性肝炎。?

??（三）門診治療特殊疾病病種。?

??1.丙型肝炎（抗病毒治療）；2.血友病。?

??（四）門診治療重大疾病病種。?

??1.惡性腫瘤（放、化療）；2.尿毒癥（透析治療）；3.器官移植（限肝、腎、骨髓、心臟移植）后抗排異治療。?

??二、門診統(tǒng)籌資金?

??門診統(tǒng)籌基金主要用于保障參保居民門診慢性疾病和?？萍膊〉幕踞t(yī)療保險(xiǎn)支出。即由居民繳費(fèi)中按每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)提?。òㄎ闯赡耆耍㈤T診統(tǒng)籌基金。?

??三、居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)最高支付限額?

??（一）門診慢性疾病、?？萍膊∧甓柔t(yī)療費(fèi)限額。?

??1.糖尿?。?000元；?

??2.肺心?。?500元；?

??3.冠心?。?500元；?

??4.風(fēng)濕性心臟?。?000元；?

??5.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：2000元；?

??6.腦血管疾?。?500元；?

??7.精神?。?000元；?

??8.肺結(jié)核：4000元；?

??9.慢性病毒性肝炎：4000元。?

??三種（含）以下慢性疾病年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為4000元，四種（含）以上慢性疾病年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為5000元。?

??（二）特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額。?

??對(duì)于丙型肝炎門診抗病毒治療的參保居民，統(tǒng)籌基金支付期限為48周。支付期限內(nèi)醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月3000元。?

??年度內(nèi)血友病門診治療醫(yī)療費(fèi)的最高支付限額為8000元。?

??（三）重大疾病門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額。?

??成年人為每人每年6.5萬(wàn)元，學(xué)生兒童為每人每年8萬(wàn)元。?

??慢性病門診醫(yī)療費(fèi)與本人年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)、規(guī)定的特殊疾病及重大疾病的門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，超出年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。?

??四、居民門診統(tǒng)籌起付線標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)比例?

??居民門診年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)（不分醫(yī)院等級(jí)）統(tǒng)一為300元，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中：統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%。?

??居民門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄，將一般診療費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定比例予以支付，對(duì)在非居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。?

??五、就醫(yī)管理和付費(fèi)機(jī)制?

??居民門診統(tǒng)籌采取“雙簽約”的就醫(yī)及協(xié)議管理方式。根據(jù)自身門診醫(yī)療需求，一個(gè)年度內(nèi)參保居民（含學(xué)生、兒童）選擇一家門診統(tǒng)籌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、大學(xué)校醫(yī)院）或?qū)？漆t(yī)院，為本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門與基層門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確經(jīng)辦部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，保障參保居民基本醫(yī)療權(quán)益。實(shí)行按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式，采取總量控制、定額包干的管理方式。在起步試行階段可采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式試運(yùn)行，待條件成熟后確定包干額度，由醫(yī)保經(jīng)辦部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議確定年度包干標(biāo)準(zhǔn)。?

??建立雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)管理機(jī)制。居民醫(yī)保門診治療在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。一般慢性疾病確診在指定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?？坡约膊〈_診在指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。一般慢性疾病確診后由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出治療方案，慢性病患者持治療方案到所在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、大學(xué)校醫(yī)院）進(jìn)行慢性病治療。慢性病治療中需調(diào)整治療方案時(shí)，由基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門診發(fā)生的檢查費(fèi)用可列支門診統(tǒng)籌支出。治療方案調(diào)整后，由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。?

??成立居民門診統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員為市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局等有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門工作人員，下設(shè)辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組是實(shí)行居民門診統(tǒng)籌的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，主要職能是負(fù)責(zé)編制全市城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療規(guī)劃；確定居民門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額控制標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)督各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況；匯總分析全市居民門診醫(yī)療保障和費(fèi)用支出情況，及時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整；組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)談判，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制；控制醫(yī)療服務(wù)成本，創(chuàng)造條件并通過(guò)積極探索招投標(biāo)等形式來(lái)發(fā)揮團(tuán)購(gòu)優(yōu)勢(shì)，降低醫(yī)療費(fèi)用。?

??居民門診統(tǒng)籌的具體經(jīng)辦和服務(wù)要實(shí)行協(xié)議管理。應(yīng)將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等細(xì)化到定點(diǎn)協(xié)議中，建立健全居民門診統(tǒng)籌診療服務(wù)規(guī)范和考核指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管。?

??六、居民門診統(tǒng)籌疾病的辦理和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?

??參保居民的慢性病、特殊疾病及重大疾病的確診和審核由市區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，同時(shí)由這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按吉林省基本藥物目錄確定慢性病的診療方案。確診和審核醫(yī)院由市人力資源和社會(huì)保障行政部門在全市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)中篩選確定。?

??參保居民辦理慢性疾病、特殊疾病、重大疾病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)保規(guī)定相同，具體參照《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療和慢性疾病、重大疾病管理有關(guān)規(guī)定的通知》（吉市勞社聯(lián)發(fā)[2005]14號(hào)）和《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)丙型肝炎門診抗病毒治療試點(diǎn)的通知》（吉市人社聯(lián)發(fā)[2011]20號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)血友病門診治療試點(diǎn)的通知》（吉市人社聯(lián)發(fā)[2011]28號(hào)）文件執(zhí)行。?

??七、居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

??居民門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單見(jiàn)附件。?

??本通知自2013年7月1日起試行，由吉林市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。?

??附件：?

??吉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療?

??保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單?

??吉林市一般慢性疾病診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

??吉林市中心醫(yī)院?

??北華大學(xué)附屬醫(yī)院?

??吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?

??吉林市人民醫(yī)院?

??吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院?

??中國(guó)人民解放軍二二二醫(yī)院?

??吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院?

??吉林市第二人民醫(yī)院?

??一般慢性疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

??船營(yíng)區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??船營(yíng)區(qū)青島社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??船營(yíng)區(qū)向陽(yáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??昌邑區(qū)通江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??昌邑區(qū)興華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??昌邑區(qū)哈達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??昌邑區(qū)新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??昌邑區(qū)民主社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??昌邑區(qū)東局子社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??龍?zhí)秴^(qū)山前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??龍?zhí)秴^(qū)鐵東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??龍?zhí)秴^(qū)新安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??龍?zhí)秴^(qū)湘潭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??龍?zhí)秴^(qū)龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??豐滿區(qū)石井街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站?

??豐滿區(qū)紅旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??豐滿區(qū)泰山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??高新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??經(jīng)開(kāi)區(qū)松九社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心?

??北華大學(xué)北校區(qū)校醫(yī)院??

??北華大學(xué)東校區(qū)校醫(yī)院?

??北華大學(xué)南校區(qū)校醫(yī)院?

??船營(yíng)區(qū)越北鎮(zhèn)衛(wèi)生院?

??船營(yíng)區(qū)歡喜鄉(xiāng)衛(wèi)生院?

??龍?zhí)秴^(qū)江密峰鎮(zhèn)衛(wèi)生院?

??龍?zhí)秴^(qū)烏拉街滿族鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院?

??龍?zhí)秴^(qū)大口欽滿族鎮(zhèn)衛(wèi)生院?

??龍?zhí)秴^(qū)缸窯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院?

??龍?zhí)秴^(qū)江北鄉(xiāng)衛(wèi)生院?

??豐滿區(qū)小白山鄉(xiāng)衛(wèi)生院?

??三、特殊疾病門診診斷和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

??丙型肝炎抗病毒治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吉林市傳染病醫(yī)院。?

??血友病門診治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吉林市人民醫(yī)院。?

??四、專科慢性疾病門診診斷和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

??精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吉林市神經(jīng)精神病總院?

??肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吉林市結(jié)核病防治所?

??慢性病毒性肝炎定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吉林市傳染病醫(yī)院?

??五、重大疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?