近日，長(zhǎng)沙市醫(yī)保參保者吳麗莉向記者反映，因自己患上直腸腫瘤，4月23日前往湘雅二醫(yī)院就醫(yī)，卻被拒之門外。“醫(yī)生聽(tīng)說(shuō)我是長(zhǎng)沙市醫(yī)保，就說(shuō)暫時(shí)不收市醫(yī)保的病人，建議我去市級(jí)醫(yī)院?！眳躯惱蛘f(shuō)。
湘雅二醫(yī)院相關(guān)人士對(duì)此表示，醫(yī)院的報(bào)銷額度已經(jīng)用光，而且真沒(méi)能力為市醫(yī)保病人墊付醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用了，拒收是迫不得已。
記者發(fā)現(xiàn)，“對(duì)于長(zhǎng)沙市醫(yī)保的病人除危重的外，只提供門診就醫(yī)，暫時(shí)不能辦理入院就醫(yī)”的說(shuō)法已在患者和家屬中流傳開(kāi)來(lái)，而“市醫(yī)保拖欠湘雅醫(yī)院巨額醫(yī)保結(jié)算款”“市醫(yī)保與省級(jí)醫(yī)院的年度醫(yī)保結(jié)算合同沒(méi)有簽下來(lái)”等消息也喧囂塵上。
據(jù)了解，目前湖南省醫(yī)保局和長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心對(duì)住院報(bào)銷費(fèi)用的結(jié)算模式和全國(guó)相同，都是墊付式。就是病人住院產(chǎn)生的、應(yīng)由醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用，首先由醫(yī)院墊付，然后向醫(yī)保管理部門申報(bào)。申報(bào)3~6個(gè)月后，才能拿到匯款。例如，醫(yī)院的省市醫(yī)?；乜钜雍?個(gè)月， 新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)保延后4個(gè)月， 異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保款到賬延遲達(dá)6個(gè)月。
截至2016年2月，醫(yī)保機(jī)構(gòu)拖欠湘雅三家醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)9356.9萬(wàn)元，其中湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院3家醫(yī)院分別被拖欠4410.9萬(wàn)元、2722.6萬(wàn)元、2223.4萬(wàn)元。
這就極大影響了醫(yī)院的資金回籠，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力大大增加。如果醫(yī)保部門結(jié)報(bào)不及時(shí)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)就會(huì)很艱難。而湘雅二院的情況，就是這一問(wèn)題的集聚爆發(fā)。
交了醫(yī)保卻不能住院
5月10日，記者致電湘雅二醫(yī)院辦公室相關(guān)工作人員，證實(shí)了醫(yī)院與市醫(yī)保年度結(jié)算合同尚在協(xié)商簽署中的消息。據(jù)了解，每年的4月，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院簽訂管理合同的時(shí)間，雙方協(xié)商的重點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用支付問(wèn)題。
“如果堅(jiān)持住院，治療費(fèi)用醫(yī)院不能報(bào)銷，只能自己承擔(dān)?！眳躯惱驈南嫜哦t(yī)院住院部獲悉，要住院且要報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)就得等到醫(yī)院與市醫(yī)保合同簽訂后。至于要等多久，住院部也沒(méi)有具體的時(shí)間。
湘雅二醫(yī)院院辦一位劉姓工作人員告訴記者，醫(yī)院并沒(méi)有制定拒收市醫(yī)保住院病人的規(guī)定。
“住院肯定希望報(bào)銷，單位也給我繳納了足額的醫(yī)療保險(xiǎn)，為何到了這里卻不能報(bào)銷了？”去年發(fā)病時(shí)在湘雅二醫(yī)院順利住院、出院的吳麗莉說(shuō)，對(duì)醫(yī)生口中的這個(gè)不成文的規(guī)定，難以理解。無(wú)奈之下，她只得轉(zhuǎn)院至長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院接受治療。
湘雅二醫(yī)院的住院指南顯示，市醫(yī)?；颊邞{醫(yī)院醫(yī)師開(kāi)具的住院證和本人的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保手冊(cè)，在填寫完城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院通知單后，經(jīng)住院病室、入院窗口簽章，醫(yī)保單交結(jié)算中心存檔后，患者即可住院并享受醫(yī)保報(bào)銷。
同天下午，記者以市醫(yī)?；颊呒覍俚拿x到湘雅二醫(yī)院住院登記處咨詢有關(guān)情況，得到的答復(fù)仍是“醫(yī)院沒(méi)有能力為市醫(yī)保病人承擔(dān)醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，拒收也是不得已”。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，從4月11日開(kāi)始，該院已經(jīng)建議數(shù)十名市醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院治療。
醫(yī)保結(jié)算不合理是癥結(jié)
在今年的湖南省政協(xié)全會(huì)上，農(nóng)工黨湖南省委向大會(huì)提交了集體提案《關(guān)于改進(jìn)我省醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的建議》。
提案的執(zhí)筆人，省政協(xié)常委、農(nóng)工黨省委常委、湘雅醫(yī)院干部醫(yī)療科副主任劉慧霞告訴湘聲報(bào)記者，當(dāng)前湖南省醫(yī)保局和長(zhǎng)沙市醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)保病人住院報(bào)銷費(fèi)用的結(jié)算模式是墊付制，即病人住院所產(chǎn)生的醫(yī)保部分的費(fèi)用先由醫(yī)院墊付，然后再向醫(yī)保管理部門申報(bào)。3至6個(gè)月通過(guò)審核后，才能回款。
“醫(yī)?；乜钜雍?個(gè)月， 新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)保延后4個(gè)月， 異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保款延后達(dá)6個(gè)月?！眲⒒巯颊f(shuō)，墊付制中醫(yī)保中心緩付醫(yī)院費(fèi)用，影響了醫(yī)院的資金回籠，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力大大增加。
截至2015年底，省醫(yī)保局、異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保和長(zhǎng)沙市醫(yī)保局離休醫(yī)保3個(gè)醫(yī)保部門拖欠中南大學(xué)湘雅三家醫(yī)院統(tǒng)籌基金46175.09萬(wàn)元。
從2008年起，長(zhǎng)沙市醫(yī)保局普通醫(yī)保因賬戶無(wú)錢，導(dǎo)致未付醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用多，其中大病互助基金欠付中南大學(xué)湘雅醫(yī)院3187.09萬(wàn)元。所有的緩付金額中，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)間最長(zhǎng)，至2015年12月31日止，湘雅三家醫(yī)院結(jié)算回款還僅到2015年5月，滯后回款達(dá)36520.59萬(wàn)元。
2016年，國(guó)家啟動(dòng)公立醫(yī)院改革，醫(yī)院取消藥品加成，實(shí)行零差價(jià)的藥品銷售，并降低了醫(yī)療耗材加成比率和大型檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這使得醫(yī)院的收入明顯下降，而醫(yī)保墊付制使公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)更加艱難。
“隨著‘全民醫(yī)保政策’的落實(shí)，目前我省人群的各種參保率已經(jīng)達(dá)到98%。絕大多數(shù)病人都是醫(yī)保病人。交了保險(xiǎn)卻難以報(bào)銷，醫(yī)患關(guān)系能不緊張嗎？”劉慧霞如此反問(wèn)。
省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局副局長(zhǎng)孫兆泉表示，我省醫(yī)保普遍按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式，這種方式在執(zhí)行便捷、激勵(lì)醫(yī)生增加醫(yī)療服務(wù)量等方面存在優(yōu)勢(shì)。但不利于控制醫(yī)療費(fèi)用和衛(wèi)生總費(fèi)用，容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求和過(guò)度醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)付費(fèi)地位，投入大量精力和時(shí)間事后對(duì)服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用支出進(jìn)行審核也是必要的。
今年2月，長(zhǎng)沙市出臺(tái)了《長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制方案》，對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以病種分值為核心的總額控制付費(fèi)方式。改“按項(xiàng)目付費(fèi)”為“按病種付費(fèi)”，改“后付制”為“預(yù)付制”，旨在解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳信息不及時(shí)導(dǎo)致費(fèi)用結(jié)算延遲的問(wèn)題。
據(jù)了解，“預(yù)付制”即是每年提前支付給醫(yī)院固定的醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，超過(guò)部分就醫(yī)院自己結(jié)算?！邦A(yù)付多了，醫(yī)保管理部門不干；給少了，一旦花完了就沒(méi)有了。后面來(lái)的病人，要么由醫(yī)院結(jié)算，要么不能報(bào)銷?！眲⒒巯颊f(shuō)，市醫(yī)保與省級(jí)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算合同遲遲簽不下來(lái)，與此并非沒(méi)有關(guān)聯(lián)。
更讓廣大醫(yī)生、患者頭疼的是，現(xiàn)有醫(yī)保報(bào)銷額度帶來(lái)的問(wèn)題。
劉慧霞給湘聲報(bào)記者舉了個(gè)例子：假設(shè)醫(yī)保病人住院報(bào)銷額度上限是7000元，那么當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到7000元時(shí)，病人就必須先出院；之后還不能馬上再入院，必須過(guò)一段時(shí)間后再辦入院。
“如果一直不出院，那超過(guò)7000元的費(fèi)用就要病人自己掏腰包?！眲⒒巯颊f(shuō)，這樣的情況下，一些需要長(zhǎng)時(shí)間住院的重癥患者只能無(wú)奈地不斷出院再辦入院。
但對(duì)醫(yī)院而言，按照市醫(yī)保的報(bào)銷比例，如果病人的可報(bào)銷資金多于醫(yī)保報(bào)銷額度，多出這部分就要由醫(yī)院承擔(dān)。因?yàn)殚_(kāi)藥治療的責(zé)任人是醫(yī)生，因此醫(yī)院也只能把這部分錢轉(zhuǎn)嫁到主治醫(yī)生的頭上。
“當(dāng)前的報(bào)銷額度低，一不小心就超標(biāo)了。而且到省級(jí)醫(yī)院住院的，多半是疑難雜癥患者，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)多些?！眲⒒巯几嬖V湘聲報(bào)記者，醫(yī)院的醫(yī)生們幾乎收一個(gè)病人就賠一個(gè)本。很多醫(yī)生都被罰過(guò)錢，有時(shí)候一個(gè)月就能罰掉幾千元。
劉慧霞認(rèn)為，這種情況下，最終吃虧的還是病人。醫(yī)生扣錢扣多了，難免不愿接收病人來(lái)住院，甚至?xí)f病人走。
各方合力統(tǒng)籌推動(dòng)問(wèn)題解決
據(jù)記者調(diào)查得知，目前拖欠的醫(yī)保費(fèi)主要集中在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基金、離休干部醫(yī)療保障基金、大病互助基金等方面。
以大病互助基金為例，2000年，為減輕大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)沙市啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工大病互助，確定了在職職工報(bào)銷94%，退休職工報(bào)銷95.5%的支付范圍。近年來(lái)，由于籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低、支付標(biāo)準(zhǔn)較高和醫(yī)療費(fèi)用剛性增長(zhǎng)等原因，大病互助基金運(yùn)行壓力越來(lái)越大。
長(zhǎng)沙市自2007年將大病醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)從60元/人/年調(diào)整至90元/人/年之后未再調(diào)整。然而，2011年起長(zhǎng)沙市本級(jí)大病互助基金就出現(xiàn)了入不敷出的情況。截止2015年底，歷年累計(jì)缺口達(dá)2.72億元。
據(jù)了解，截至2016年2月，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫時(shí)墊付大病互助醫(yī)療費(fèi)用3.23億元，其中湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院3家醫(yī)院分別墊付費(fèi)用4410.9萬(wàn)元、2722.6萬(wàn)元、2223.4萬(wàn)元。
長(zhǎng)沙市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局副局長(zhǎng)周仲凱表示，問(wèn)題發(fā)生后，長(zhǎng)沙市已從征繳的2016年大病互助基金中調(diào)劑了9957.7萬(wàn)元，用以支付部分協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫時(shí)墊付的大病互助醫(yī)療費(fèi)用，其中湘雅三家醫(yī)院共計(jì)支付了2920萬(wàn)元。
“剩余缺口部分，市醫(yī)保局將盡快協(xié)商市財(cái)政局通過(guò)調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金予以支付?！敝苤賱P說(shuō)。
在走訪中，記者還發(fā)現(xiàn)，隨著一些企業(yè)的破產(chǎn)改制，預(yù)留的醫(yī)保費(fèi)用遠(yuǎn)低于實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。有的離退休干部職工，一次住院就花掉了自己10年的醫(yī)保預(yù)留費(fèi)用。另外，按照政策，退休人員不繳費(fèi)，還要?jiǎng)潌挝焕U費(fèi)的3.4%到個(gè)人賬戶，部分地區(qū)財(cái)政不兜底，造成收不抵支的問(wèn)題愈發(fā)嚴(yán)重。
周仲凱說(shuō)，當(dāng)前已經(jīng)進(jìn)入離退休干部人群不斷增加，醫(yī)療費(fèi)用逐年增加的“雙高時(shí)期”。2015年，長(zhǎng)沙市離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金當(dāng)期缺口3655.09萬(wàn)元，累計(jì)缺口9583.55萬(wàn)元。省市兩級(jí)離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金的累計(jì)缺口達(dá)1.27億元。影響到醫(yī)保費(fèi)用的按時(shí)撥付和離休干部的醫(yī)療待遇。
劉慧霞迫切希望，政府相關(guān)部門與醫(yī)院盡快進(jìn)行溝通與協(xié)調(diào)，協(xié)談合理的結(jié)算方式。她建議，醫(yī)保管理部門要不斷加強(qiáng)醫(yī)保資金征繳力度，完善付費(fèi)方式改革；財(cái)政部門應(yīng)主導(dǎo)建立全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備用金制度，加大財(cái)政投入，以緩解異地結(jié)算時(shí)間長(zhǎng)給醫(yī)院造成的困難和問(wèn)題；省醫(yī)改辦應(yīng)結(jié)合湖南實(shí)際情況，加快落實(shí)中央醫(yī)改政策，盡快完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)。
4月29日，農(nóng)工黨湖南省委召開(kāi)《關(guān)于改進(jìn)我省醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式的建議》提案督辦會(huì)，孫兆泉在會(huì)上表示，目前省人力資源與社會(huì)保障廳正在積極開(kāi)展異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算清欠工作。同時(shí)，今年還將會(huì)同省財(cái)政廳盡早在全省范圍內(nèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)備用金制度。通過(guò)借助智能審核系統(tǒng)，加快醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)審核流程，縮短結(jié)算周期。針對(duì)醫(yī)保基金缺口，全省人社系統(tǒng)將加大征繳力度，積極向上級(jí)申請(qǐng)資金兜底，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用的審核力度。
醫(yī)保欠費(fèi)爭(zhēng)端或可為分級(jí)診療作注解
其實(shí)，無(wú)論是“長(zhǎng)沙市醫(yī)保拖欠醫(yī)院巨額醫(yī)保結(jié)算款”，還是“新政策后長(zhǎng)沙市醫(yī)保局尚未與省級(jí)醫(yī)院簽訂醫(yī)保報(bào)銷協(xié)議”，指向的都是醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的利益調(diào)整。在大家熱烈討論孰是孰非之際，如果換個(gè)角度，或許會(huì)有更大的收獲。
欠費(fèi)事件首先暴露出當(dāng)前醫(yī)保管理的粗放和隨意。事先的預(yù)估不足，事中的監(jiān)管乏力，事后的處理拖沓，將醫(yī)保和大醫(yī)院的矛盾轉(zhuǎn)化為醫(yī)患的對(duì)陣，給當(dāng)下本來(lái)就不樂(lè)觀的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜，也讓公眾對(duì)醫(yī)保部門的管理能力產(chǎn)生質(zhì)疑。支付方式改革當(dāng)然是解決這個(gè)問(wèn)題的一個(gè)良好途徑，但是從大醫(yī)院的反饋來(lái)看，其對(duì)目前的方案心存疑慮，未來(lái)能不能徹底解決問(wèn)題也依然存疑。
觀察欠費(fèi)事件的輿情，參保者擔(dān)心以后不能進(jìn)大醫(yī)院看病，影響個(gè)人福利甚至生命健康；醫(yī)保管理方憂慮到大醫(yī)院就醫(yī)的患者越來(lái)越多，會(huì)導(dǎo)致基金穿底；大醫(yī)院不愿意看到的是，救死扶傷之后頻遭“官方欠費(fèi)”。三者的訴求看起來(lái)是很難同時(shí)協(xié)調(diào)滿足的，但如果當(dāng)?shù)亟⑵鹩行У姆旨?jí)診療制度，或許就會(huì)緩解這樣的矛盾。
在有效的分級(jí)診療格局下，大醫(yī)院退出醫(yī)?；颊叩某Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病診療，專注解決當(dāng)?shù)睾椭苓叺貐^(qū)疑難重癥，把優(yōu)質(zhì)資源用在最需要的患者身上。大醫(yī)院不再“大小通吃”，大量患者轉(zhuǎn)入地市級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以為中型醫(yī)院騰出空間，帶動(dòng)基層共同發(fā)展。而醫(yī)?；颊呤自\在基層，如果得了大病，可以被順暢地上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，免除有病治不好的擔(dān)憂。如果患者堅(jiān)持常見(jiàn)病也要到大醫(yī)院診治，可以選擇自費(fèi)。這種格局的形成，可以在一定程度上緩解醫(yī)保的壓力，也有利于保障各方權(quán)益。
這樣的分級(jí)診療制度當(dāng)然需要政府謀篇布局，需要衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)大、中、小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自對(duì)位、提高能力，但也需要醫(yī)保管理部門善用“杠桿”，積極予以推動(dòng)。如果只想沿著既有的路線“打補(bǔ)丁”，把眼前的問(wèn)題對(duì)付過(guò)去，難免因格局過(guò)小、目光短淺導(dǎo)致“三輸”的局面。當(dāng)然，這樣的嘗試需要有承受壓力的勇氣。因?yàn)榉旨?jí)診療的實(shí)現(xiàn)，一定會(huì)動(dòng)到各利益相關(guān)方的奶酪，不是件容易的事。