問(wèn)題是,錢究竟在哪里?
錢的問(wèn)題,外在表現(xiàn)就是支付的問(wèn)題。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療很早就開(kāi)始討論支付的問(wèn)題,并很快聚焦到“醫(yī)療 + 保險(xiǎn)”上。但一年多以后,支付問(wèn)題沒(méi)有得到解決,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療卻遭遇了困境。除了政策壁壘外,投資人的估值、預(yù)期雙雙下調(diào)。
我們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療仍舊高度樂(lè)觀,正如埃里克.托普在新作《未來(lái)醫(yī)療》中的樂(lè)觀展望一樣,未來(lái)醫(yī)療的外在形式和存在邏輯將完全被改變。那些放言不再投資互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的人,將注定錯(cuò)失一個(gè)偉大的時(shí)代。然而關(guān)鍵的問(wèn)題確實(shí)是,路徑在哪里。
幾天以前,36 氪沙龍舉辦了一期醫(yī)療專場(chǎng)。邀請(qǐng)了七位業(yè)內(nèi)人士在一起聊了一個(gè)下午 “醫(yī)療和保險(xiǎn)” 這個(gè)話題。他們分別來(lái)自春雨醫(yī)生、泰康人壽、海虹控股、數(shù)聯(lián)易康、快馬醫(yī)療和大特保。本文的內(nèi)容,正是受到當(dāng)天下午討論的啟發(fā)。
為什么最初要確定 “醫(yī)療和保險(xiǎn)” 這個(gè)話題?在之前的文章中,我已經(jīng)提到當(dāng)時(shí)的考慮,就是在醫(yī)療 + 保險(xiǎn)勢(shì)必到來(lái)的情況下,究竟會(huì)創(chuàng)造一條怎樣的生態(tài)鏈?;蛘吒唧w一點(diǎn),我想知道的醫(yī)療和保險(xiǎn)究竟怎樣才能 “+” 到一起。但經(jīng)過(guò)一下午的討論之后我發(fā)現(xiàn),原來(lái)的想法將這個(gè)問(wèn)題簡(jiǎn)化了,甚至有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療 + 保險(xiǎn)本身的整個(gè)觀念也出現(xiàn)了偏差。
實(shí)際上,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療雖然是以傳統(tǒng)醫(yī)療挑戰(zhàn)的姿態(tài)出現(xiàn),但本身并不是獨(dú)立存在,而是緊緊附著于傳統(tǒng)醫(yī)療本身。所以,當(dāng)我們討論醫(yī)療和保險(xiǎn)的問(wèn)題時(shí),傳統(tǒng)醫(yī)療不能被撇開(kāi),同樣社保也不能被撇開(kāi),況且商業(yè)保險(xiǎn)不愿意也不能獨(dú)立成為支付方。他們之間遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是非此即彼的關(guān)系,都存在各自的邏輯,也都存在各自的問(wèn)題。
之前考慮解決問(wèn)題,主要是從醫(yī)療的角度。包括民營(yíng)醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療,提供高標(biāo)準(zhǔn)的硬件、頂尖的專家、個(gè)性的醫(yī)療。但問(wèn)題是,優(yōu)質(zhì)資源稀缺。這意味著,那些高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療無(wú)法大規(guī)模生產(chǎn)、快速?gòu)?fù)制、降低成本、服務(wù)普通人。于是出現(xiàn)了一個(gè)惡性循環(huán):不能提供基礎(chǔ)醫(yī)療,無(wú)法進(jìn)入醫(yī)保,沒(méi)有患者,更無(wú)法獲得商?!?/P>
那我們?cè)囍鴱腻X的角度考慮,究竟什么樣的服務(wù)才有可能被購(gòu)買。
商業(yè)保險(xiǎn)公司的邏輯是什么?
因?yàn)橛忻绹?guó)醫(yī)療市場(chǎng)這個(gè)參照(需要指出的是,美國(guó)醫(yī)療不是個(gè)好榜樣),商業(yè)保險(xiǎn)公司一直在我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展中被寄予厚望。HMO、ACO 等 “XXO” 被炒到熱得燙 手。在這個(gè)過(guò)程,保險(xiǎn)公司有一些動(dòng)作,但看上去總是三心二意而讓人著急。
關(guān)于這個(gè)問(wèn)題,我之前做過(guò)一些分析。主要落腳點(diǎn)是,保險(xiǎn)公司關(guān)心的健康管理能力以及醫(yī)療數(shù)據(jù),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療現(xiàn)在還提供不了。這使得保險(xiǎn)公司無(wú)法干預(yù)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、控制醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用,所以大多數(shù)保險(xiǎn)公司寧可自己出巨資建醫(yī)院。這個(gè)邏輯在特定條件下應(yīng)該是成立,但至少現(xiàn)在,可能忽略了一個(gè)非常關(guān)鍵的因素。
商業(yè)保險(xiǎn)公司最關(guān)心的,肯定是哪項(xiàng)業(yè)務(wù)能夠帶來(lái)最大的收益。雖然商業(yè)健康險(xiǎn)注定會(huì)成為未來(lái)的主流,但就目前來(lái)講,保險(xiǎn)公司發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)面臨的障礙很大。這個(gè)障礙甚至造成我國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模,沒(méi)有達(dá)到預(yù)期中的數(shù)字。
例如,瑞士再保險(xiǎn)公司曾經(jīng)預(yù)測(cè),中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)總需求在 2015 年時(shí)會(huì)達(dá)到 5000 億元,但截至 2015 年底我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入只有 2411 億元。相比之下,保險(xiǎn)公司在壽險(xiǎn)市場(chǎng)駕輕就熟,而且壽險(xiǎn)市場(chǎng)的規(guī)模要比健康險(xiǎn)市場(chǎng)大得多,增長(zhǎng)潛力也并不差。
公開(kāi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2015年,在經(jīng)濟(jì)下行壓力下,保險(xiǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入 2.43 萬(wàn)億元,增速高達(dá) 20.02%。其中,壽險(xiǎn)市場(chǎng)全部保費(fèi)收入高達(dá) 1.63 萬(wàn)億,增速超過(guò) 23%。來(lái)自麥肯錫的研究顯示,雖然過(guò)去幾年,中國(guó)壽險(xiǎn)市場(chǎng)的增速僅在個(gè)位數(shù),但未來(lái)會(huì)恢復(fù)兩位數(shù)的高增速。
不只是市場(chǎng)規(guī)模的增速,壽險(xiǎn)市場(chǎng)的密度和深度也都存在巨大的成長(zhǎng)潛力。
國(guó)研中心研究的數(shù)據(jù)顯示,2014 年中國(guó)壽險(xiǎn)密度(人均壽險(xiǎn)保費(fèi))127 美元,低于世界平均水平的 368 美元;壽險(xiǎn)深度(壽險(xiǎn)保費(fèi)收入占 GDP 的比重)僅為 1.7%,低于 3.4%世界平均水平;保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)占金融業(yè)總資產(chǎn)的比例僅為 4.65%,而經(jīng)合組織國(guó)家中保險(xiǎn)和養(yǎng)老金資產(chǎn)占金融總資產(chǎn)的比例平均達(dá)到 20%。據(jù)此,該研究認(rèn)為壽險(xiǎn)業(yè)在中國(guó)明顯還處于朝陽(yáng)。
作為壽險(xiǎn)巨頭的老板,當(dāng)主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手都在拼命擴(kuò)大萬(wàn)億規(guī)模的壽險(xiǎn)市場(chǎng)份額的時(shí)候,會(huì)真正花多少精力去攻克困難重重又賠錢的健康險(xiǎn)市場(chǎng)?你可以高瞻遠(yuǎn)矚去搞,但當(dāng)你吭哧吭哧終于拿到了幾百億的市場(chǎng)收入時(shí),競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手早已在壽險(xiǎn)市場(chǎng)上拿到了甩你幾條街的收入了。
所以,對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)講,問(wèn)題并不在于哪項(xiàng)業(yè)務(wù)掙錢,而是在于哪項(xiàng)業(yè)務(wù)能掙更多的錢。于是,新興互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+保險(xiǎn)在這個(gè)市場(chǎng)獲得了機(jī)會(huì)。很多積極主動(dòng)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療合作嘗試疾病管理、健康管理的,都是互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司。只不過(guò),雙方都是新興企業(yè),力量有限。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的邏輯是什么?
商業(yè)保險(xiǎn)的邏輯相對(duì)比較簡(jiǎn)單,就是追求商業(yè)價(jià)值最大化,但社保的邏輯是什么?
從 2016年?醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)來(lái)看,目前在醫(yī)保領(lǐng)域有幾個(gè)事兒是重點(diǎn)工作:穩(wěn)定可持續(xù)的籌資和保障水平調(diào)整機(jī)制、整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、完善大病醫(yī)保和醫(yī)療救助制度,以及改革醫(yī)保支付方式??偨Y(jié)起來(lái),就是提高保障能力、科學(xué)合理支出和提高管理水平。再抽象一點(diǎn),就是用合理的錢幫助患者買到好的醫(yī)療服務(wù)。
現(xiàn)在一個(gè)比較突出的問(wèn)題就是,人口老齡化、慢病 “井噴” 等給醫(yī)?;鹪斐闪司薮蟮膲毫?。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的討論,一直以來(lái)的大部分精力集中在控費(fèi)上。這當(dāng)然沒(méi)有問(wèn)題。
就在 6月20日,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)了個(gè)文件《關(guān)于盡快確定醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度的通知》?!氨M快” 兩個(gè)字格外醒目,因?yàn)閲?guó)家的目標(biāo)是力爭(zhēng)到 2017年 底,全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度降到 10%以下。 這意味著現(xiàn)在的費(fèi)用增長(zhǎng)幅度還在 10%以上,而你知道,現(xiàn)在我們國(guó)家的 GDP 增速是多么?
從醫(yī)保的角度,控費(fèi)的主要措施是推動(dòng)支付方式的改革,比如總額預(yù)付、DRGs 等方式。相比于按項(xiàng)目付費(fèi),這些新的支付方式確實(shí)有一些控費(fèi)優(yōu)勢(shì),但集中在大醫(yī)院應(yīng)用使得控費(fèi)效果比較有限。因?yàn)榇筢t(yī)院無(wú)法減少診療數(shù)量、無(wú)法減低藥價(jià)、無(wú)法改變運(yùn)行機(jī)制等條件下,費(fèi)用增長(zhǎng)基本是停不下來(lái)的。
資料來(lái)源:中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)白皮書(shū)
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從目前的趨勢(shì)看,醫(yī)??刭M(fèi)的重點(diǎn)正在由控制費(fèi)用數(shù)量的增長(zhǎng)變成優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。比如從醫(yī)改層面,政策在鼓勵(lì)降低醫(yī)藥費(fèi)用支出,提高醫(yī)療服務(wù)的支出;或是通過(guò)報(bào)銷比例的調(diào)節(jié),將普通病、常見(jiàn)病的患者更多引導(dǎo)流向基層;又或是引入商保經(jīng)辦機(jī)制,來(lái)提高社保的運(yùn)行效率等。能夠參與社保的經(jīng)辦,也是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)覬覦已久的市場(chǎng)。
目前,政府主要是允許商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦。從分析數(shù)據(jù)顯示,大病保險(xiǎn)每年大概有 150-160 億的市場(chǎng)規(guī)模,而參與經(jīng)辦的保險(xiǎn)公司還都會(huì)些許的虧損。但從資源積累的角度講,虧損并沒(méi)有影響商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性,因?yàn)榇蟛”kU(xiǎn)背后是更大的社保市場(chǎng)。
在保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)判斷,未來(lái)像大病醫(yī)保這種模式有可能在社保的更大范圍內(nèi)推行。尤其是在國(guó)家大力推行簡(jiǎn)政放權(quán)的背景下,這類服務(wù)外包甚至被看做是一種趨勢(shì)。一旦這真的成為趨勢(shì),那么誰(shuí)在前期大病醫(yī)保的經(jīng)辦中積累了更多經(jīng)驗(yàn)和資源,顯然在未來(lái)的招標(biāo)中會(huì)有更大的優(yōu)勢(shì)。
在優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)的同時(shí),醫(yī)保改革也必然離不開(kāi)精細(xì)化管理,這種精細(xì)化管理包括費(fèi)用支出的審核,醫(yī)保欺詐的監(jiān)督,醫(yī)保消費(fèi)的重點(diǎn)人群、病種等。有這方面需求的不僅是社保管理部門,包括醫(yī)療機(jī)構(gòu),隨著醫(yī)保管理制度的嚴(yán)格,也需要能夠精準(zhǔn)掌控自身的費(fèi)用支出。
實(shí)際上,解決醫(yī)?;饓毫χ愿嗑劢乖诳刭M(fèi)方面,主要原因是普遍觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)保在籌資方面已經(jīng)接近天花板。但關(guān)于這個(gè)問(wèn)題,卻一直存在不同聲音。
比如根據(jù)人社部剛剛公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),2015年 末,全國(guó)醫(yī)?;鸾Y(jié)余超過(guò) 8000 億。而同時(shí)又總是出現(xiàn)醫(yī)?;鹑笨诘穆曇?,人社部對(duì)此的官方回應(yīng)是,統(tǒng)籌層次低、人群結(jié)構(gòu)不同、經(jīng)濟(jì)狀況不同,再加上過(guò)度醫(yī)療等因素,造成了個(gè)別地區(qū)收支不平衡的矛盾。
即便如此,從長(zhǎng)期的角度看,醫(yī)?;I資的增速總體在下降,而支出的增速卻在上升。合理的醫(yī)療費(fèi)用支出都是必須的。而問(wèn)題的另一個(gè)側(cè)面是,到哪里購(gòu)買好的醫(yī)療服務(wù)?
多數(shù)的錢會(huì)在基層
總結(jié)起來(lái),對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),健康險(xiǎn)市場(chǎng)還遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到讓人心跳加速的程度,而真正垂涎的社保市場(chǎng)卻還處在臥薪嘗膽的階段。而從社會(huì)醫(yī)保的角度,控費(fèi)是否已經(jīng)真的到了迫在眉睫的程度雖然一直有不同的聲音,但醫(yī)改政策確實(shí)在堅(jiān)持推動(dòng)醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)的優(yōu)化,及精細(xì)化管理。那么,醫(yī)療服務(wù)在哪里?
值得注意的是,國(guó)家醫(yī)改政策曾提出的一個(gè)目標(biāo)是 “縣域內(nèi)就診率提高到 90%左右,基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣”。關(guān)于這句話的理解角度一直是分級(jí)診療,就是把更多患者留在基層看病。而如果再把這個(gè)問(wèn)題向前推進(jìn)一步就是,這 90%縣域內(nèi)就診的患者也會(huì)帶來(lái)他們身上的醫(yī)?;?。換言之,大多數(shù)的錢會(huì)集中在基層。
但問(wèn)題就在于,90%的縣域內(nèi)就診率需要這部分醫(yī)療保險(xiǎn)資金的支持,而醫(yī)保資金的支持又需要縣域內(nèi)具備服務(wù) 90%就診率的能力。看似是相輔相成的和睦,又有點(diǎn)蛋雞問(wèn)題的尷尬。就在這其中,留存了新醫(yī)療勢(shì)力的機(jī)會(huì)。
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從政府的角度,過(guò)去幾年一直在為強(qiáng)基層努力。但除了大幅提高了基層的硬件水平外,醫(yī)療服務(wù)能力和水平上的提升比較有限。在政府力所不及之處,就給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)生集團(tuán)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)留下了機(jī)會(huì)。
過(guò)去幾年,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療之所以從迅猛崛起到陷入瓶頸,有一個(gè)不能忽略的因素就是過(guò)分依賴所謂的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。這導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療長(zhǎng)期陷入大專家、大醫(yī)生的爭(zhēng)奪當(dāng)中,以為有了名醫(yī)不愁患者。但事與愿違,兩頭不討好。專家不買互聯(lián)網(wǎng)的賬,患者不相信互聯(lián)網(wǎng)的故事。與此類似,民營(yíng)醫(yī)院也是越建越高大上,但沒(méi)有口碑、沒(méi)有服務(wù)能力,一切都是白搭。
相比之下,現(xiàn)有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱,醫(yī)生收入低,而且覆蓋范圍有限。從新近出臺(tái)的有關(guān)家庭醫(yī)生制度的文件中也看到,政府也鼓勵(lì)私人舉辦的診所面向基層提供家庭醫(yī)生服務(wù),并在醫(yī)保政策上給予同等對(duì)待。況且基層醫(yī)療未必全是基礎(chǔ)醫(yī)療,個(gè)性化醫(yī)療、商業(yè)健康險(xiǎn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、轉(zhuǎn)診服務(wù)等,都會(huì)在此基礎(chǔ)上存在生長(zhǎng)空間。
總結(jié)起來(lái),我們并沒(méi)有看到一條醫(yī)療與保險(xiǎn)相結(jié)合的快捷通道,或者并沒(méi)有找到新醫(yī)療與保險(xiǎn)相結(jié)合而獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。但可以明確的是,提高基層服務(wù)購(gòu)買的比例將是未來(lái)的必然趨勢(shì),自然機(jī)會(huì)在哪里也是不言而喻了。