導(dǎo)讀：3月，國務(wù)院在醫(yī)改文件（2016年第21號(hào)文）明確提出：“在部分綜合醫(yī)改試點(diǎn)省推廣福建省三明市醫(yī)改做法和經(jīng)驗(yàn)?！?BR>? ? ??隨即河北省迅速跟進(jìn)，確定了27家縣級(jí)公立醫(yī)院試點(diǎn)推廣三明模式，同時(shí)，三明還與寧波市、烏海市、玉溪市、珠海市等城市結(jié)成了聯(lián)盟。
? ? ??三明模式已經(jīng)席卷而來。那么，三明模式將對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生什么影響，海通證券的這份報(bào)告是在實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上做出的，對藥企、流通企業(yè)、藥店、代理商、品種的全面實(shí)證分析。
藥品改革措施：一品兩規(guī)，低價(jià)者中標(biāo)
? ? ? 一品兩規(guī)，低價(jià)者中標(biāo)。三明市根據(jù)一般按照同一通用名藥品注射、口服各采購一個(gè)品規(guī)，如果有進(jìn)口藥的，每個(gè)劑型再增加一個(gè)進(jìn)口品規(guī)。招標(biāo)過程取低價(jià)者中標(biāo)。
? ? ??允許“三次議價(jià)”，盡可能把藥價(jià)壓到最低。根據(jù)明醫(yī)改組2013年9號(hào)：“如果省上第九批中標(biāo)藥品比本市采購品種價(jià)格更低，則采用省上第九批中標(biāo)藥品”，因此省級(jí)招標(biāo)為一次議價(jià)。三明市醫(yī)管中心在省級(jí)招標(biāo)基礎(chǔ)上統(tǒng)一限價(jià)采購，其本質(zhì)是一輪“二次議價(jià)”。同時(shí)三明市允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購低于競價(jià)10%以上的藥品和耗材，降價(jià)所獲得的利潤歸醫(yī)院所有，是在“二次議價(jià)”的基礎(chǔ)上形成了新一輪的“三次議價(jià)”。
醫(yī)保支付價(jià)模式初現(xiàn)苗頭
? ? ??藥品定價(jià)基準(zhǔn)價(jià)模式初現(xiàn)苗頭，利好藥品治療較好的創(chuàng)新型和制劑出口藥企。三明市對于進(jìn)口藥品實(shí)行限價(jià)結(jié)算制度，對于有同類國產(chǎn)藥品不使用而使用進(jìn)口藥品的情況，醫(yī)保僅按照國產(chǎn)藥品的限價(jià)進(jìn)行支付，超出部分患者自付。醫(yī)保支付價(jià)與藥品價(jià)格脫鉤初現(xiàn)苗頭，如果這一政策在所有藥品中全面推開有利于優(yōu)質(zhì)藥品打破醫(yī)保支付限制，利好創(chuàng)新型藥企。
? ? ??基準(zhǔn)價(jià)模式的特點(diǎn)是國家規(guī)定每種藥品的固定報(bào)銷金額，患者自由選擇藥品品牌，超額部分患者自付，藥企主動(dòng)開展價(jià)格競爭。
? ? ??我們認(rèn)為基準(zhǔn)價(jià)模式，既符合醫(yī)藥分開的大方向，也符合醫(yī)?？刭M(fèi)的大方向，預(yù)計(jì)實(shí)現(xiàn)可能性大。以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格體系使得藥品的價(jià)格回歸于藥品的療效和質(zhì)量，原來依靠給醫(yī)生回扣的銷售模式將被市場淘汰。
對藥企的影響
1，國產(chǎn)仿制藥企棄標(biāo)較多
? ? ??棄標(biāo)率最高的仿制藥企100%棄標(biāo)。我們認(rèn)為，現(xiàn)在藥品質(zhì)量良莠不齊，如果按照最低價(jià)中標(biāo)，可能導(dǎo)致質(zhì)量不過關(guān)的藥品混入市場，仿制藥一致性評價(jià)方案的推出有望解決此問題。
2，進(jìn)口藥基本不受招標(biāo)降價(jià)影響
? ? ??我們隨機(jī)統(tǒng)計(jì)的5款進(jìn)口藥品與福建省7/8標(biāo)相比，平均降幅4%，與福建省9標(biāo)相比平均增幅11%，與廣東省最新價(jià)格相比，平均降幅2%。
? ? ??進(jìn)口藥和國產(chǎn)藥簡單分為2個(gè)質(zhì)量層次，這是三明招標(biāo)制度中較不合理的地方。
? ? ??優(yōu)質(zhì)品牌仿制藥失去了和進(jìn)口藥競爭機(jī)會(huì)（三明招標(biāo)和福建9標(biāo)的制度設(shè)計(jì)差異）。
3，輔助用藥下降最快
? ? ??醫(yī)改中三明將129種輔助性、營養(yǎng)性、高回扣的藥品列入重點(diǎn)監(jiān)控目錄。
? ? ??2011年，三明市化學(xué)藥品銷量前20的藥品中11種被列入監(jiān)控名單。
? ? ??2015年，三明市銷量前20的藥品中僅有3種在監(jiān)控名單上。輔助用藥銷量大幅減少。
4，中藥注射劑市占率大幅下降
? ? ??醫(yī)改后，三明市中藥注射劑占整個(gè)中藥銷量的比重從2011年的25.00%降至2015年的2.73%，占有率大幅下滑。2015年三明市銷量前100名的中藥中僅有3款注射劑，而2011年這一數(shù)字為18。
對流通企業(yè)影響——集中度大幅提升? ? ??福建三明的“兩票制”現(xiàn)已在全國范圍內(nèi)推廣，即藥品從生產(chǎn)企業(yè)賣到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。“兩票制”擠出了分銷商的生存空間，使得流通環(huán)節(jié)集中度大幅提升，同時(shí)，也使藥品流通過程更加公開透明，還原真實(shí)藥品價(jià)格，有效減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的灰色收入。
? ? ??2014年，三明市8標(biāo)配送企業(yè)數(shù)達(dá)10家，目前僅剩8家。
? ? ??根據(jù)鷺燕醫(yī)藥招股說明書，2012年福建省共有8標(biāo)配送企業(yè)176家，根據(jù)《福建省2014年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購實(shí)施意見》，目前福建省最多擁有91家配送企業(yè)（10家基藥配送企業(yè)，81家非基藥配送企業(yè)），市場集中度大幅提升。
? ? ??福建省推行“兩票制”以來藥品流通行業(yè)集中度大幅提升，全省目前僅有11家藥品配送企業(yè)具有合法配送藥品至公立醫(yī)院的資格，其他小型代理商要么轉(zhuǎn)型成為11家公司的分公司，要么關(guān)門。
? ? ??安徽：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送企業(yè)從275家減少到125家，公立醫(yī)院配送企業(yè)由330家減少到224家，一年之內(nèi)減少43%.
? ? ??流通行業(yè)集中度提升是大勢所趨。
醫(yī)保直接結(jié)算制度和預(yù)付配送企業(yè)結(jié)算款制度? ? ??三明市醫(yī)保與配送企業(yè)直接結(jié)算，資金不經(jīng)過醫(yī)院，使得資金支付效率得到有效提升，同時(shí)醫(yī)保對于藥品使用量的監(jiān)控也更為便利。
? ? ??預(yù)付配送企業(yè)結(jié)算款制度，配送企業(yè)財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕：與福建省“從藥品入庫驗(yàn)收合格并在采購平臺(tái)確認(rèn)成交之日起算，回款時(shí)間不超過30天”的政策相比，三明市從醫(yī)保基金中預(yù)付一個(gè)月的藥品貨款給藥品配送企業(yè)，作為周轉(zhuǎn)金，進(jìn)一步減輕了藥品配送企業(yè)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。
對藥店影響——處方外流? ? ??從工業(yè)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)院醫(yī)生三個(gè)環(huán)節(jié)來看，處方藥外流的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟：
? ? ??對于工業(yè)企業(yè)來說，藥品招標(biāo)價(jià)格越來越低，工業(yè)企業(yè)棄標(biāo)布局院外市場的行為正在逐漸增多；
? ? ??對于流通企業(yè)來說，兩票制使得流通環(huán)節(jié)利潤縮水，流通企業(yè)迫切需要尋找新的利潤增長點(diǎn)；
? ? ??對于醫(yī)院和醫(yī)生來說，藥品零加成，藥占比納入考核體系，醫(yī)院和醫(yī)生鼓勵(lì)患者院外拿藥的行為正在逐漸增多。
? ? ??基于以上三點(diǎn)因素，我們認(rèn)為處方藥外流在新醫(yī)改形勢下有望成為大的長期趨勢
對代理商的影響——利潤空間大幅縮水? ? ??兩票制導(dǎo)致流通環(huán)節(jié)大幅縮減，代理商利潤空間受到擠壓。